INVESTIGACIÓN MODULO II

GENERALIDADES DEL TRASLADO AÉREO EN HELICÓPTERO DE PACIENTES Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES CARDIOVASCULARES DE BASE  

INTRODUCCIÓN

Al exponer la relación existente entre el Aerotransporte Médico en Helicóptero y las alteraciones Cardiovasculares de Base; se hace ineludible objetivar la presencia de un fenómeno paralelo -la Globalización- la cual ha hecho que, durante los minutos de oro de una emergencia, sea el medio de transporte más idóneo. Este medio de traslado se viene convirtiendo en el más utilizado para llegar a regiones donde habitualmente encontramos una atención en salud sin la complejidad necesaria para atender pacientes politraumatizados o gravemente enfermos.

En la actualidad, la implementación de redes de servicio de Aerotransporte Médico se encuentra en expansión a nivel mundial, debido principalmente a dos tendencias: A un aumento de viajes a regiones donde los accidentes automovilísticos y las enfermedades infecciosas son endémicas, pero el cuidado médico es insuficiente. Y por otro lado, el número y la edad de las personas que vuelan hace que estén más predispuestos a accidentes o enfermedades sin importar su edad o patologías crónicas asociadas.

Se define como Aerotransporte Médico, al transporte por vía aérea de heridos o enfermos, bajo una atención médica permanente y continua desde un hospital, zona de combate o catástrofe, hasta los centros de tratamiento definitivos. Existen diferentes tipos de evacuaciones, entre las que se destaca: rescate de paciente estabilizado, transporte de órganos, traslado de pacientes críticos y mixtas, siendo la de paciente crítico la más compleja y la que requiere el mayor despliegue de recursos.

El objetivo final de realizar el traslado de un paciente es llevarlo a un centro con mayor nivel de resolución, en donde se le pueda proporcionar una atención adecuada a sus necesidades, con especialistas entrenados y mayor experiencia. Hay que recordar que el beneficiario de una evacuación puede incluso estar siendo atendido en una Unidad de Cuidados Intensivos antes de su traslado. En ella el paciente cuenta con un conjunto de medios de apoyo de los cuales prescindirá durante el vuelo, por ejemplo banco de sangre, farmacia, pabellón quirúrgico, imagenología, etc. De este modo el traslado debe tener una muy sólida y fundada justificación y debe disponerse de los recursos necesarios, como para que el nivel de cuidado no decaiga durante el vuelo.

El Aerotransporte Médico es una necesidad real en la actualidad, dado que en muchas ocasiones representa la única opción para brindarle al paciente una atención médica de alta prioridad en centros hospitalarios especializados, para ello, habrán de conocerse las ventajas y desventajas del tipo de transporte a utilizarse, así como tener conocimiento pleno de los cambios fisiológicos que experimenta el organismo durante el vuelo, ya que esto permitirá implementar las medidas médicas preventivas y terapéuticas para resolver las alteraciones que pudiera experimentar el paciente durante el aerotransporte, particularmente tratándose de un paciente en estado crítico, sujeto a compromiso multiorgánico y con soporte vital complejo y avanzado.

Siendo esta modalidad de transporte de pacientes una de las más empleadas en la actualidad por sus indiscutibles ventajas, la presente investigación tiene la intención de brindar información, pautas y recomendaciones que pueden ser útiles para el médico poco familiarizado con el Aerotransporte Médico, así como colaborar en la definición del manejo de las alteraciones cardiovasculares de base de pacientes durante su traslado en helicóptero a un centro médico de mayor capacidad de resolución.  

CONCEPTOS AERONAUTICOS BASICOS

SISTEMAS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE UN HELICOPTERO

Los helicópteros son aeronaves inestables de por sí, mientras un avión puede centrarse y volar prácticamente solo, si se le da libertad a un helicóptero este empezara a oscilar y podría ponerse en una situación comprometida. Por lo tanto son requeridos sistemas complejos de control, descritos a continuación:

SISTEMAS CONDUCTORES

- Rotor Principal

Constituido por palas giratorias que provocan reacción aerodinámica de tal modo que permite el movimiento del helicóptero y proporcionan sustentación para elevarse. Además permite el desplazamiento del helicóptero en cualquier dirección del espacio a voluntad del piloto, que desde la cabina varia los ángulos de paso de las palas o el plano de rotación mediante los mandos de vuelo.

- Sistema antipar

Todos los helicópteros monorrotores necesitan un sistema antagónico a la par de rotación, produce sustentación lateral a gran distancia del eje de giro del rotor principal, lo cual se traduce en la producción de momento opuesto al par de rotación mencionado.

- Estabilizadores

Con el fin de obtener estabilidad tanto horizontal como vertical, a semejanza de los aviones convencionales.

- Sistema propulsor

Genera la potencia necesaria para el movimiento de los elementos sustentadores y por consiguiente el desplazamiento del helicóptero.

- Sistemas de transmisión

Encargados de transmitir el movimiento del motor al rotor, reduce la velocidad de giro en la proporción conveniente de modo que el rotor principal gire a velocidades seguras desde el punto de vista aerodinámico y estructural.

- Sistemas funcionales

Son sistemas subordinados, facilitan el pilotaje del helicóptero y ayudan a su buen funcionamiento. Se destacan el sistema hidráulico, instrumentos de aviónica, combustible, aceite, fuselaje entre otros.  

FACTORES QUE AFECTAN EL VUELO

A continuación se mencionan los factores externos al mantenimiento o mal funcionamiento de la aeronave que pueden afectar el desempeño del mismo.

- Factores Meteorológicos

a. Altitud de densidadReferencia teórica para determinar el rendimiento de la aeronave en función de las condiciones meteorológicas del ambiente, tomando como referencia una densidad teórica del aire en una atmosfera estándar ISA (International Standard Atmosphere).

La ISA supone que una superficie isobárica, es paralela a la superficie del nivel del mar, y se consideran:
- Presión atmosférica al nivel del mar: 29,92 pulgadas de Hg o 1.013,2 mb.
- Temperatura a nivel del mar: 15º C.
- Disminución de la temperatura con la altura: -2º C cada 1000 pies hasta los 35 000 pies, desde donde se mantiene en -55º C. 

- Disminución de la presión con la altura:- 1 pulgada cada 1000 pies o 1mb cada 9 metros.

- Humedad relativa del aire: 0%

Los factores que afectan a la altitud de densidad son:

- Altitud: Cuanto mayor sea la elevación del punto de aterrizaje, menor será la presión atmosférica y en consecuencia, menos denso será el aire, por consiguiente el helicóptero necesitara una mayor potencia para poder realizar las maniobras.

- Presión atmosférica: La presión atmosférica en la zona de aterrizaje puede variar de un día a otro, esto mantiene un efecto significativo en la performance del helicóptero, por tanto a menor sea la presión a una elevación dada, menor será la densidad del aire lo que disminuye el rendimiento del helicóptero.

- Temperatura: La temperatura ocasiona grandes variaciones de la densidad del aire, la densidad del aire que ocupa una pulgada cubica a baja temperatura; a temperaturas más altas puede ocupar 2,3 o 4 pulgadas cubicas por consiguiente, al subir la temperatura el aire se hace menos denso, la altitud de densidad aumenta y el helicóptero pierde características.

- Humedad: La humedad cambia la densidad del aire; cuando el contenido de humedad aumenta el aire se hace menos denso, aumentando la altitud de densidad y disminuyendo las actuaciones del helicóptero.

- Viento: El viento puede afectar considerablemente la velocidad de crucero ya que según la dirección puede sumar o restar velocidad de este.

Adicionalmente a los factores mencionados, el peso es un factor que puede afectar considerablemente el performance de la aeronave, ya que a mayor sea el peso bruto del helicóptero, mayor será la sustentación necesaria para hacer el vuelo estacionario o vuelo en general.

MANIOBRAS DE EMERGENCIAS

En condiciones de emergencia, se determinan maniobras específicas diseñadas para mejorar la performance del helicóptero en situaciones adversas. Ya sea por condiciones meteorológicas o por daños en la instrumentación de la aeronave; una de las principales maniobras de emergencia conocidas es la denominada autorrotación, la cual es utilizada en caso de fallo del motor, fallo en la transmisión de potencia al rotor y está diseñada a modo que cuando se detenga el motor, se desconecta y permite que el rotor principal gire libremente.

Durante el descenso, el flujo de aire hace girar las palas que se transforman en una especie de ala, que al llegar cerca al suelo provocan que la velocidad de las palas brinden sustentación a la aeronave para que al disminuir la velocidad de descenso se logre aterrizar suave y controladamente.

CLASIFICACION DE LOS HELICOPTEROS

CATEGORIAS

Categoría A: Helicópteros multimotor, diseñado con aislamiento de motores y sistemas que en caso de fallo de un motor crítico, asegura la continuación del vuelo a una zona de aterrizaje adecuada.

Categoría B: Helicópteros monomotor o multimotor que no cumplen los estándares de la categoría A, no tienen garantizada la segura continuación de vuelo en caso de fallo de motor y se asume un aterrizaje no planeado.

HELICOPTEROS SANITARIOS

Son aeronaves ligeras, versátiles y de dimensiones reducidas, especialmente diseñadas y equipadas para esta función, permiten el traslado de la tripulación tal cual sea su configuración (piloto, medico, enfermero, mecánico) y paciente(s). Deben tener como norma general una camilla con sujeción y soporte homologado para uso en helicóptero así como dispositivos de soporte: sean monitores, sistema autónomo de oxígeno, luz, medicación, equipos de asistencia respiratoria entre otros. Todos los equipos deben ser homologados para uso aeronáutico y el personal involucrado debe ser entrenado para desempeñarse en este tipo de aeronave.

Características

a. Ventajas y desventajas de los helicópteros sanitarios:

La vida del paciente depende en gran parte del tiempo que transcurre desde la asistencia inicial hasta que se establecen los cuidados definitivos, que normalmente se aplican en centros especializados. Por tanto la rapidez del transporte en las mejores condiciones se releva como la más importante.

El helicóptero es un eslabón en la cadena de supervivencia que permite mejorar el pronóstico vital a corto plazo y el funcional a largo plazo. 

Entre las desventajas se encuentran el elevado coste pasajero/km, radio de acción limitado, complejidad mecánica, la altitud para ciertos tipos de lesiones (se minimiza disminuyendo la altura de vuelo), el ruido (minimizado por los protectores de oídos, cascos, etc.) el cual impide escuchar, realizar un examen físico adecuado o medir parámetros de forma ordinaria (estetoscopio, tensiómetro, etc.); siendo reemplazados por equipos electrónicos que tienen alarmas visuales y sonoras.

El reducido espacio de algunos helicópteros, impiden realizar otras maniobras de manera convencional sean intubación, drenajes, etc. Esto se disminuye con el entrenamiento del personal sanitario en la aeronave a desempeñarse.

En cuanto a las ventajas; se resaltan el menor tiempo de respuesta y evacuación que una ambulancia terrestre, el poseer bajos niveles de aceleración, desaceleración y vibraciones, presentes en otros medios aéreos o terrestres y la posibilidad de atención en lugares remotos o de difícil acceso.

Cabe resaltar que, la utilización del helicóptero complementa pero no sustituye a los restantes medios de transporte y su eficacia depende del conjunto del sistema, el uso del helicóptero en misiones sanitarias presenta limitaciones relacionadas sobre todo con fenómenos meteorológicos o visibilidad reducida.

b. Medidas de seguridad Generales

 Indumentaria: ropa acorde a la misión, casco, zapatos de seguridad sin cordones, no hebillas ni accesorios que puedan engancharse.

 Consulta previa: no se debe tocar si no se conoce y preguntar antes de realizar alguna acción.

 Comprobación de equipos: se debe comprobar los equipos baterías, funcionamiento y estar familiarizado con el correcto uso de estos, además de verificar el correcto cerrado de puertas y bodegas.

 Sistemas de comunicación: Conocer y comprobar el buen funcionamiento de cascos y auriculares para tener una buena comunicación.

 Procedimientos de emergencia: tener conocimiento de los procedimientos en caso de emergencia, como actuar y comunicarse en caso de la misma.

 Normas de seguridad básicas: lo ideal es acercarse al helicóptero en FRIO, es decir con el motor parado, de no ser este el caso ,siempre por la parte delantera y con el consentimiento del piloto o tripulación teniendo en cuenta la altura del rotor principal, irregularidades del terreno y/o elevación.

 Nunca portar objetos que puedan volarse y ocasionar daños al helicóptero, nunca acercarse con camillas u otros dispositivos en forma vertical, siempre en forma horizontal y a la altura de la cintura, sujetar cualquier objeto que pudiera salir expedido (Sábanas, máscaras, etc.)

 No fumar dentro del helicóptero o a una distancia inferior a 50 metros del mismo.

 Zona de aterrizaje: Debe ser lo más llana posible, libre de obstáculos, sin polvo o gravilla, evitar ondanadas o zonas confinadas, ver la dirección del viento o velocidad del mismo, verificar que no accedan vehículos o personal durante el aterrizaje, mantener comunicación con el personal en tierra para mantener una zona segura. De ser posible el personal de tierra debe recibir un entrenamiento básico previo sobre estas medidas de seguridad y otras maniobras a realizar.

 Aproximarse o alejarse: Acercarse siempre por delante, con vista y autorización del piloto, si se encuentra en la parte posterior evitar siempre el rotor de cola, agacharse para evitar al oscilación de las palas del helicóptero, Si cargan objetos alargados siempre en forma horizontal y bajo la cintura, si pierde la visión por polvo u o cuerpos extraños, mantenerse agachado y quieto, Sujetar o retirarse antes de acercarse objetos o prendas que pudieran salir expedidas, vigilar siempre el terreno, si uno duda, pida instrucciones.

c. Medidas de seguridad durante el vuelo

 Mantener cinturones de seguridad durante todo el vuelo, de tener que retirarlo por alguna causa, avisar al piloto.

 Durante el vuelo: asegurar puertas y bodegas adecuadamente y comprobar, mantener el cinturón de seguridad abrochado, mantener comunicación con el resto de la tripulación, no interferir durante las comunicaciones del piloto, avisar sobre la presencia de otras aeronaves, no agarrar al piloto o su asiento en caso de maniobras bruscas, no abrir puertas ni desembarcar sin autorización del piloto.

d. Normas de seguridad en operaciones del servicio de emergencias médicas en helicóptero

Según los requisitos de aviación para licencias de tripulación, todo el personal implicado en operaciones de HEMS debe formarse en una serie de conocimientos aeronáuticos y reciclarlos periódicamente.

Entre las principales normas se encuentran las normas en tierra, durante el vuelo, embarque y desembarque de pacientes, transferencia de pacientes y en situaciones especiales.

e. Tipos de traslados

Intervenciones Primarias:

Cuando el helicóptero y la tripulación acuden al lugar del hecho sea un accidente u otra contingencia, se debe de tener en cuenta los procedimientos de seguridad y las coordinaciones necesarias para disminuir los riesgos que esta operación conlleva.

El personal debe tener indumentaria adecuada, calzado diseñado para tal fin, mameluco o buzo de vuelo ignifugo, equipo médico acorde a las situaciones, medicación adecuada, personal entrenado, coordinaciones con el personal en la zona del hecho, autoridades entre otros. 

Entre las principales intervenciones primarias tenemos: Accidentes por tráfico, laborales, deporte, enfermos graves, incidentes con múltiples víctimas, búsquedas y rescates, entre otros.

Transporte Secundario:

Es el traslado que se ejecuta desde un centro de menor complejidad a uno de mayor complejidad, también denominados traslados interhospitalarios.

En estos no hay intervención pre-hospitalaria, se realiza en muchos países que tienen abundante transito lo cual demoraría el tratamiento definitivo del paciente o para realizar intervenciones urgentes, algunas veces solo son transportes de compañías de seguros privados para destinarlos a su lugar de cobertura.

Deberían realizarse en helicópteros con equipamiento de alta complejidad y previamente coordinados, se debe saber la patología a trasladar, los requerimientos para el paciente sean respirador, marcapasos transitorios, medicación , uso de bombas de perfusión entre otros así como lugar de hospitalización, el lugar de derivación, contactos y zonas de aterrizaje, muchas veces se requiere de apoyo terrestre para la culminación del mismo, al no haber helipuerto en el lugar de derivación o de hospitalización.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES DE BASE Y HELITRANSPORTE

Al igual que los países industrializados, en Bolivia, las alteraciones Cardiovasculares son causa principal de años perdidos y de mortalidad prematura.

A fin de controlar la elevada mortalidad prehospitalaria de las primeras horas, muchos países han ido incorporando progresivamente los HEMS, todos estos factores han contribuido a reducir los intervalos de acceso a la aplicación de técnicas modernas de reperfusión, tanto la fibrinólisis in situ y en vuelo o la disponibilidad de unidades de hemodinámia.

La reducción de la mortalidad por alteraciones cardiovasculares es máxima cuando se realiza dentro de las primeras 2-3 horas y prácticamente es ineficaz después de (6-12 hrs.), esto justifica la necesidad de tomar medidas de intervención de carácter prehospitalario, bien sea acelerando la llegada del paciente o realizando la fibrinólisis de acuerdo a un plan acordado y la disponibilidad de recursos en el momento y lugar de los hechos.

Estas técnicas son de vital importancia en aquellos territorios donde las distancias o geografía desde el lugar del incidente al hospital son largas; en este caso el helicóptero cumple un rol vital brindando rapidez en la asistencia y traslado.

Especificaciones del transporte medicalizado en pacientes con Alteraciones Cardiovasculares de Base 

El traslado de pacientes con Alteraciones Cardiovasculares de Base por medio de helicópteros está justificado por diversas circunstancias tales como:

 Tener la posibilidad de brindar asistencia precoz y complejidad al paciente que este en zonas rurales, geografía compleja o bajos recursos, que en otras condiciones demoraría la asistencia por tierra. El objetivo principal se basa en el tratamiento de arritmias potencialmente mortales y administrar las medidas de soporte generales brindadas por las guías de tratamiento.

 Realizar el triage para la toma de decisiones en función a la distancia, situación del paciente, y si hay contraindicaciones para el traslado o tratamiento.

 Rapidez del traslado interhospitalario.

Consideraciones:

Teniendo en cuenta que durante el traslado de pacientes con alteraciones cardiovasculares de base y a la vez descompensados hemodinámicamente; es necesario evitar que en el momento de ser atendido y trasladado se incremente la ansiedad o miedo por traslado en helicóptero, esta situación puede alterar por sí misma las constantes fisiológicas tales como la frecuencia cardiaca, presión arterial, la frecuencia respiratoria, entre otras que pueden empeorar la patología cardiovascular. 

En el caso de que se inicie la terapia fibrinolítica en el lugar, hay que prestar especial cuidado a los traumatismos o microtraumatismos que se pueden producir durante el manejo físico del paciente hasta que esté ubicado en el helicóptero; evitar contusiones craneales incluso es recomendable proteger el cráneo con recursos de fortuna (improvisados) o especialmente diseñados para ello.

La asistencia y traslado en helicóptero no está contraindicada para el paciente con alteraciones cardiovasculares y teniendo en cuenta el riesgo/beneficio se aconseja su utilización. Se recomienda no olvidar que el traslado en helicóptero no es inocuo, sabiendo las posibles complicaciones que pueden surgir podemos anticiparnos y prevenirlas.

CONCLUSIONES

1. Con la premisa “Tiempo es Corazon”, esta demostrado que un diagnostico, traslado y atencion rapida, mejoran el pronostico y la sobrevida del paciente con alteracones cardiovasculares de base.

2. El traslado aéreo por medio de helicopteros, otorga al paciente un soporte igual o mejor que el recibido en zonas alejadas o rurales, con el beneficio extra de un traslado mas rapido. Adicionalmente y en virtud de la información recopilada, nos encontramos frente a un medio seguro y eficaz para el transporte de los mismos, siendo necesario que esta movlización sea realizada por personal médico experto, calificado y consiente de las alteraciones que podrían producirse durante el vuelo en el paciente.

3. La implementacion de este servicio tanto en zonas rurales como urbanas, complementaría y mejoraria de forma exponencial la calidad de atención, rápido acceso a los servicios de salud, tratamientos oportunos y mejoraría la morbi-mortalidad de muchos pacientes a corto, mediano y largo plazo, ahorrando recursos y dinero al estado, compensando asi el alto coste del servicio.

4. Los centros medicos de alta resolucion deberían contar con helipuertos o lugares de aterrizaje cercanos para realizar traslados interhospitalarios o primarios, contando además con planes de contingencia ante accidentes multiples así como contar con centrales de emergencia coordinadas y centros de comunicaciones que mejorarian la eficiencia del sistema de salud actual. 

5. El traslado de pacientes con Alteraciones Cardiovasculares de Base por medio de helicópteros está justificado al tener la posibilidad de brindar asistencia precoz y de complejidad al paciente que este en zonas rurales, con geografía compleja o de bajos recursos, que en otras condiciones demoraría la asistencia por tierra.

6. Debemos de considerar que durante el helitransporte de pacientes con alteraciones cardiovasculares, se hace sumamente necesario evitar que al ser atendido antes y durante el vuelo, se incremente la ansiedad o miedo por el traslado, esta situación puede alterar por sí misma las constantes fisiológicas tales como la frecuencia cardiaca, presión arterial, la frecuencia respiratoria, entre otras que pueden empeorar la patología cardiovascular.

7. A su vez tener en cuenta que, en el caso de ser requerida la utilización de terapia fibrinolítica antes o durante el vuelo, se deberá de prestar especial atención y cuidado a la generación de traumatismos o microtraumatismos que se pueden producir durante el manejo físico del paciente hasta que esté ubicado en el helicóptero, con la finalidad de proteger el cráneo de posibles  contusiones, inclusive utilizando recursos de fortuna (improvisados) o especialmente diseñados para ello.