ENSAYO MODULO 3

FISIOLOGÍA CARDIACA

Dr. Ronald Víctor Paredes Navarro

Septiembre de 2017

Profesor Titular: Lic. Jaime Charfen Hinojosa

INTRODUCCION

El corazón ubicado en el centro del tórax, protegido por un armazón, las costillas. El corazón está formado por dos bombas: derecha e izquierda, las mismas que están formadas por aurículas y ventrículos. El corazón posee un sistema de conducción especial que mantiene su propia ritmicidad que es trasmitido por los potenciales de acción a través de los músculos cardiacos.

La principal función del corazón es la de proveer sangre a todos los tejidos del cuerpo. De una manera sencilla el ciclo que sigue la sangre es el siguiente: la aurícula derecha es la primera cámara cardiaca a donde llega la sangre, aquí desembocan las venas cavas superior e inferior y el seno coronario que trae el drenaje venoso del corazón, el atrio derecho se comunica con el ventrículo derecho, a través de un orificio que enmarca la válvula tricúspide, y de aquí la sangre sale por la arteria pulmonar para que sea oxigenada en los pulmones (circulación menor).

La sangre una vez oxigenada regresa al atrio izquierdo por cuatro venas pulmonares y de aquí pasa hacia el ventrículo izquierdo atravesando la válvula mitral o bicúspide, el ventrículo izquierdo es el encargado de enviar la sangre hacia la circulación sistémica

Mecanismos especiales del corazón producen una sucesión continuada de contracciones cardíacas que son denominadas “ritmicidad cardíaca”, que transmite potenciales de acción por todo el músculo cardíaco y determina su latido rítmico.

CORAZON DERECHO

El corazón derecho bombea sangre a la circulación pulmonar, mientras que el corazón izquierdo lo hace a la circulación sistémica. La circulación sistémica consta de las arterias que abastecen de sangre al cuerpo y de las arterias de la circulación coronaria, que irrigan el corazón en su totalidad.

La aurícula derecha recibe sangre desoxigenada procedente del cuerpo a partir de dos fuentes principales:

1.    La vena cava superior y la vena cava inferior (denominadas en conjunto venas cavas).

2.   El seno coronario, una gran vena que se localiza en la cara posterior del corazón. Esta vena recibe sangre venosa de la circulación coronaria.

La sangre de la aurícula derecha pasa después al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. A continuación, el ventrículo derecho bombea la sangre desoxigenada a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar, que se dirige a los pulmones. En los pulmones, la sangre capta oxígeno y libera dióxido de carbono.

CORAZON IZQUIERDO

La aurícula izquierda recibe la sangre recién oxigenada de los pulmones a través de las venas pulmonares y la transfiere al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. El ventrículo izquierdo bombea entonces la sangre oxigenada a través de la válvula aórtica hasta la aorta, la arteria de mayor calibre del cuerpo. Desde aquí, la sangre es distribuida a todo el organismo, incluido el propio corazón, y abastece de oxígeno a las células.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN

El sistema de conducción del corazón está integrado por las siguientes estructuras:

•       El nódulo sinoauricular (SA).
•    Las vías de conducción entre los nódulos SA y auriculo ventricular (AV), y la vía de conducción entre las aurículas (haz de Bachmann).
•        La unión AV, consistente en el nódulo AV y el haz de His.
•       La rama derecha del haz, la rama izquierda del haz y sus pequeñas vías de conducción anteriores y posteriores, denominadas fascículos.
•        La red de Purkinje.

El nódulo SA se encuentra en la pared de la aurícula derecha, cerca de la entrada de la vena cava superior. Consiste en células marcapasos que generan impulsos eléctricos de manera automática y regular. Estos impulsos son conducidos a las aurículas y los ventrículos, y dan lugar a su contracción.

Tres vías de conducción discurren por las paredes de la aurícula derecha, entre el nódulo SA y el nódulo AV: las vías internodulares anterior, media y posterior. Estas vías conducen el impulso eléctrico desde el nódulo SA hasta el nódulo AV en 0,03 s. La vía de conducción interauricular (haz de Bachmann), una rama de la vía internodular anterior, se extiende a través de las aurículas, y conduce los impulsos eléctricos desde el nódulo SA hasta la aurícula izquierda.

El nódulo AV, el área proximal de la unión AV, se encuentra en parte en el lado derecho del tabique interauricular, frente a la abertura del seno coronario, y en parte en la porción superior del tabique interventricular, por encima de la base de la válvula tricúspide.

El nódulo AV consta de tres regiones:

1.    Región auriculo nodular. La pequeña región superior, localizada entre la parte inferior de las aurículas y la región nodular, se denomina región auriculo nodular.

2.    Región nodular media. La gran área central y principal del nódulo AV recibe el nombre de región nodular media. En esta área, la progresión de los impulsos eléctricos de las aurículas a los ventrículos se hace más lenta.

3.    Región nodular-His. La pequeña región inferior llamada nodular-His se localiza entre la región nodular y el haz de His. Las regiones auriculo nodular y nodular-His contienen células marcapasos, mientras que la región nodular no.

La principal función del nódulo AV es garantizar que los impulsos eléctricos siguen la vía más eficiente desde aurícula hasta el haz de His y frenar su progresión, de manera que lleguen a los ventrículos cuando estén llenos de sangre. Un anillo de tejido fibroso aísla el resto de las aurículas de los ventrículos, y evita que los impulsos eléctricos entren en los ventrículos salvo por el nódulo AV, a menos que existan vías accesorias de conducción, como se describe más adelante.

Los impulsos eléctricos se ralentizan a medida que avanzan por el nódulo AV, y tardan aproximadamente entre 0,06 y 0,12 s en alcanzar el haz de His. Este retraso concede tiempo a las aurículas para contraerse y vaciarse, y a los ventrículos para

llenarse completamente antes de que les llegue (a los ventrículos) el estímulo para contraerse.

El haz de His, la parte distal de la unión AV, se localiza en la parte superior del tabique interventricular. Conecta el nódulo AV con las dos ramas del haz. Una vez que los impulsos eléctricos entran en el haz de His, son conducidos rápidamente a través del tejido fibroso que separa eléctricamente las aurículas de los ventrículos y entran en las ramas del haz.

Las ramas derecha e izquierda arrancan del haz de His. El haz de His, las ramas derecha e izquierda del haz y la red de Purkinje se conocen también como sistema de His-Purkinje de los ventrículos. Las células marcapasos se localizan por todo el sistema de His-Purkinje. Los impulsos eléctricos recorren muy deprisa (en menos de 0,01 s) las ramas del haz hasta la red de Purkinje. En total, un impulso eléctrico tarda normalmente menos de 0,02 s en ser conducido desde el nódulo SA hasta la red de Purkinje en los ventrículos.

Las ramas del haz y sus fascículos se subdividen en ramas cada vez menores, de manera que las más pequeñas conectan con la red de Purkinje. Esta intrincada red de diminutas fibras, ampliamente distribuidas por los ventrículos en su totalidad, por debajo del endocardio, conduce los impulsos eléctricos.

Los extremos de las fibras de Purkinje terminan en las células miocárdicas.

CICLO CARDIACO

La sístole es el periodo del ciclo cardiaco en el que el ventrículo se contrae, por tanto, ocurre desde que se cierran las válvulas auriculoventriculares (primer tono cardiaco) hasta que lo hacen las sigmoideas (segundo tono), durante este periodo tiene lugar la eyección ventricular. Desde que se cierran las válvulas auriculoventriculares hasta que se abren las sigmoideas el volumen de sangre interventricular no varía (periodo de contracción isovolumétrica).

Cuando la presión interventricular supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar, se abren respectivamente las válvulas aortica y pulmonar y comienza el periodo de eyección ventricular, que en principio es muy rápida y luego al más lenta. En condiciones normales la válvula aortica se abre después y se cierra antes que la pulmonar.

La diástole ventricular es el periodo de relajación durante el que tiene lugar en llenado ventricular. Cuando la presión en la aorta y en la arteria pulmonar supera la intraventricular (pues los ventrículos se relajan y disminuye la presión en su interior), se cierran las válvulas aortica y pulmonar. Desde que se cierran las válvulas sigmoideas hasta que se abren las auriculoventriculares, el volumen de sangre de los ventrículos no varía (periodo de relajación isovolumétrica).

Cuando la presión intraventricular se hace inferior a la aurícula, se abre la válvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventricular: una primera fase de llenado rápido, seguido por una fase de llenado lento (diástasis), y al final se origina la sístole auricular que produce el llenado dependiente de la contracción auricular, ausente en la fibrilación auricular.

Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, disminuye mucho más el tiempo de diástole que el de sístole, por lo que las enfermedades con pérdida de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicardias.

Como idea general, en ausencia de estenosis valvular, la presión auricular equivale a la presión diastólica en el ventrículo correspondiente. No existen válvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las aurículas, por lo que la presión venosa y la de la aurícula a la que drena son también similares.

Así, para el lado derecho, la presión venosa yugular es similar a la presión de la cava superior, que a su vez se asemeja a la presión auricular derecha y a la presión diastólica del ventrículo derecho. Los valores medios normales oscilan entre 1 y 5 mmHg.

En el lado izquierdo, la presión capilar pulmonar (determinada con el catéter de Swan-Ganz con la presión de enclavamiento pulmonar) casi equivalente a la presión en las venas pulmonares, a la aurícula izquierda y la presión diastólica de ventrículo izquierdo. Su valor medio normal oscila entre 4 – 12 mmHg.

REGULACIÓN DEL BOMBEO CARDIACO

El mecanismo de Frank-Starling regula intrínsecamente la capacidad de bomba cardíaca. Cuando el retorno venoso aumenta, el músculo cardíaco se estira más y bombea con una fuerza de contracción mayor. Dicho de otro modo, la ley de Frank-Starling dice que dentro de los límites fisiológicos el corazón bombea toda la sangre que le llega sin dejar que se acumule un exceso de sangre en las venas. El estiramiento extra del músculo cardíaco durante el aumento del retorno venoso, dentro de unos límites, hace que los filamentos de actina y miosina estén intercalados con una longitud más óptima para forzar la generación de la contracción.

Además, la distensión de la pared de la aurícula derecha aumenta directamente la frecuencia cardíaca en un 10-20%; esto también contribuye a aumentar la cantidad de sangre que se bombea el corazón.

La capacidad del corazón de bombear sangre se puede representar gráficamente de varias formas. En primer lugar, el trabajo sistólico puede trazarse en cada ventrículo en función de su presión arterial auricular correspondiente. El gasto ventricular (o gasto cardíaco) también se puede trazar en función de la presión auricular.

El sistema nervioso autónomo afecta a la función de bomba cardíaca. Con una estimulación simpática intensa, la frecuencia cardíaca de un adulto aumenta desde un valor en reposo de 72 latidos por minuto hasta 180-200 latidos por minuto, y la fuerza de la contracción de los músculos cardíacos aumenta mucho. En consecuencia, la estimulación simpática aumenta el gasto cardíaco en dos o tres veces. El corazón tiene un tono simpático en reposo, por lo que la inhibición del sistema simpático disminuye la frecuencia cardíaca y la fuerza de la contracción del corazón y, por tanto, el gasto cardíaco disminuye.

La estimulación parasimpática afecta principalmente a las aurículas y puede disminuir muchísimo la frecuencia cardíaca y solo ligeramente la fuerza de contracción de los ventrículos. El efecto combinado disminuye el gasto cardíaco en un 50% o más.

La contractilidad cardíaca depende de varios factores, como las concentraciones de electrólitos extracelulares. El exceso de potasio en el líquido extracelular hace que el corazón se vuelva flácido y reduce la frecuencia cardíaca, provocando un importante descenso de la contractilidad. El exceso de calcio en el líquido extracelular hace que el corazón realice contracciones espásticas. Por el contrario, el descenso de los iones calcio hace que el corazón se vuelva flácido.

Es difícil evaluar la contractilidad. Se ha utilizado la velocidad del cambio de presión ventricular, o dP/dt, como índice de contractilidad, especialmente la dP/dt máxima. No obstante, este índice se afecta tanto por la precarga como por la poscarga. Otro índice que es más fiable es (dP/dt)/P.

CONCLUSION

Las contracciones cardiacas están controladas por una cascada de señalización eléctrica bien regulada originada en las células marcapasos en el nódulo sinoauricular (SA) y pasa por las vías auriculares internodales hacia el nódulo auriculoventricular (AV), el haz de His, el sistema de Purkinje y todas las regiones del ventrículo.

Siendo la principal función el transporte de sangre a todos los órganos de toda nuestra economía, recogiendo sangre desoxigenada para luego transportar sangre oxigenada para la vitalidad de cada una de las células de nuestro organismo.

OPINION PERSONAL

El funcionamiento adecuado del corazón durante el transporte aeromedico es fundamental como así los demás sistemas de nuestro organismo, para lo cual conocer adecuadamente el funcionamiento del corazón hace esencial su manejo. Conociendo el sistema de conducción del corazón podremos identificar diferentes tipos de arritmias cardiacas, las cuales son las patologías más frecuentes en el paciente crítico.

Como así también conocer el funcionamiento de la contracción cardiaca hace posible identificar diferentes patologías como por ejemplo la insuficiencia cardiaca, la cual al ser insuficiente el corazón, no podrá aportar oxígeno a los órganos principales (ej. Cerebro, Riñón, etc.), llevándonos a una alteración en la bomba cardiaca.

Principalmente para la tripulación de transporte de paciente critico es fundamental e importante conocer la transmisión de impulsos, la excitabilidad de las células, para poder entender la funcionalidad del corazón. No necesitamos ser cardiólogos sino conocer a fondo la fisiología cardiaca. Ya que el corazón responde de una manera en el terrero y de otra forma en el aire es decir en la altura.

BIBLIOGRAFIA

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