Evaluación del Paciente en Estado Crítico

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

INTRODUCCIÓN

Prevenir es mejor que curar. Identificar a tiempo a los pacientes cuya enfermedad puede ser fatal, facilita el manejo apropiado e impide un deterioro aún mayor. Este principio se aplica fundamentalmente en la atención de pacientes con enfermedad crítica.

La identificación temprana de pacientes en riesgo de sufrir enfermedades potencialmente fatales facilita la tarea de administrar un tratamiento adecuado y prevenir un mayor deterioro. Muchos problemas clínicos se pueden manejar con intervenciones simples si se realiza a tiempo, como suplemento de oxigeno, terapia respiratoria, líquidos intravenosos o analgesia efectiva. 

La identificación temprana también permite ganar tiempo para identificar el principal problema fisiológico, determinar su causa de base y comenzar el tratamiento. Cuanto mas tiempo pase entre el inicio de una enfermedad aguda y la intervención apropiada del paciente critico, mayor es la posibilidad de un deterioro fisiológico y en muchos casos de progresión al paro cardiorrespiratorio con posterior muerte. 

Algunos estudios demuestran que, con frecuencia, el deterioro fisiológico aparece varias horas antes del paro cardiorrespiratorio, lo que sugiere que el tratamiento en este periodo podría eliminar la necesidad de reanimación, de internación en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y otros episodios centinelas.

Muchos hospitales y Servicios de Emergencias Medicas (SEM), están utilizando equipos de emergencias medicas (EEM) para identificar a los pacientes en riesgo y comenzar un tratamiento temprano.

RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE CRÍTICO

Habitualmente, no es difícil identificar a un paciente que ya esta grave. Sin embargo, puede ser mas difícil reconocer la situación antes. Las personas jóvenes y por lo demás en buen estado pueden enmascarar una enfermedad aguda con mayor facilidad que las de edad avanzada con disfunción cardiovascular. En los pacientes inmunodeprimidos o debilitados a veces la respuesta inflamatoria es débil o no es clinicamente evidente. 

En algunos casos, el agravamiento no se manifiesta con deterioro progresivo y cambios fisiológicos detectables, sino con un cambio abrupto (ej. Arritmia Cardíaca). En la mayoría, existe un equilibrio entre la reserva del paciente y la enfermedad aguda. Es mas probable que un paciente cuyo estado general no es bueno y sea mas susceptible a enfermedades graves y a un grado mayor de falla multiorgánica. En consecuencia, la identificación del paciente en estado critico comprende la evaluación del estado de salud anterior y del tipo de enfermedad, así como del estado fisiológico actual.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

Cuán grave esta un paciente es una de las preguntas mas importantes que debe responder un Proveedor de Transporte de Cuidados Críticos (PTCC). Para ello es necesario evaluar los signos vitales y otras variables fisiológicas especificas. Las enfermedades agudas generalmente producen cambios fisiológicos predecibles, asociados con un rango limitado de signos clínicos. 

Por ejemplo, la respuesta fisiológica a una infección bacteriana puede generar fiebre, delirio, escalofríos y taquipnea. El paso mas importante es reconocer estos signos e iniciar el control de las variables fisiológicas, para cuantificar la gravedad de la enfermedad y actuar adecuadamente. 

Los pacientes se pueden presentar con confusión, irritabilidad, alteración del estado de conciencia o sensación de muerte inminente. Puede tener disnea y signos de una respuesta simpática, como palidez, sudoración o extremidades frías. Los síntomas pueden ser inespecificos (ej. nauseas, debilidad) o indicar compromiso de un órgano especifico (ej. dolor torácico).

Por lo tanto, se requiere un alto indice de sospecha para iniciar la determinación de los signos vitales como frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, oxigenación, temperatura y diuresis. El control clínico ayuda a cuantificar la gravedad, a registrar las tendencias y la velocidad del deterioro y a dirigir la atención a los aspectos fisiológicos que requieren el tratamiento mas urgente. 

En esta etapa de la evaluación, el objetivo es reconocer el problema y mantener la estabilidad fisiológica del paciente mientras se busca la causa y se inicia el tratamiento.

DIAGNOSTICO

En un paciente gravemente enfermo, con frecuencia el diagnostico definitivo es menos importante que el tratamiento de los trastornos fisiologicos potencialmente fatales. Es importante preguntarse ¿Qué problema fisiologico debe ser corregi ahora para poder impedir que el paciente siga deteriorandose?. Para corregir el problema es posible que solo sea necesario suministrar oxigeno o hidratacion intravenosa.

Por lo general, no hay tiempo para demorarse en el diagnostico diferencial. Sin embargo, un diagnostico preciso es esencial para ajustar las opciones de tratamiento una vez que se ha logrado estabilizar al paciente. Es fundamental seguir los principios generales, confeccionar una historia clínica confiable, realizar una breve exploración clínica dirigida, seguida de una evaluación secundaria y organizar las pruebas complementarias. Para hacerlo son necesarias la competencia clínica y la disciplina, en circunstancias que pueden intimidad al persona con poca experiencia.

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

Para examinar o evaluar a un paciente gravemente enfermo se recomienda un método de evaluación primaria y secundaria. Los pasos para evaluar al paciente gravemente enfermo se detalla a continuación:

ANTECEDENTES

Los antecedentes son sumamente importantes para el diagnostico. A veces es necesario recabar datos actuales e información sobre antecedentes familiares, encargados, amigos, vecinos y personal de atención médica. El riesgo de enfermedad grave es mayor en los pacientes con las siguientes caracteristicas:

• Internación de emergencia (Información limitada)
• Edad avanzada (reserva limitada)
• Enfermedades crónicas graves coexistentes (reserva limitada, opciones limitadas de tratamiento)
• Trastornos fisiologicos graves (reserva limitada, refractario al tratamiento)
• Necesidad o antecedentes de cirugia mayor, en especial en un contexto de emergencias
• Hemorragia grave o necesidad de una transfusion masiva
• Deterioro o ausencia de mejoria
• Inmunodeficiencia
• Una combinación de estos problemas

Una anamnesis completa incluye los síntomas actuales, los antecedentes de tratamientos, la evolución en el hospital hasta el momento, enfermedades y cirugías anteriores, los medicamentos que recibe el paciente y cualquier alergia a medicamentos. Los datos sobre situación familiar y social son esenciales y con frecuencia se omiten; se debe averiguar acerca del consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas, los antecedentes familiares y el grado de autonomía física y psicosocial del paciente. Los datos sobre la enfermedad actual deben incluir una breve revisión de los sistemas orgánicos, que se deben repetir en el examen posterior.

Las enfermedades graves con frecuencia se asocian con bajo gasto cardíaco, compromiso respiratorio y depresión del sensorio. Por lo general, los síntomas específicos se asocian con la enfermedad de base. Los pacientes pueden referir síntomas no específicos como malestar general, fiebre, obnubilación, anorexia o sed. Los síntomas orgánicos específicos pueden dirigir la atención a los sistemas respiratorio, cardiovascular o gastrointestinal. En este punto es muy importante distinguir entre enfermedad crónica y enfermedad aguda, porque las enfermedades crónicas son difíciles de revertir y pueden actuar como un factor limitante en la fase de recuperación de la enfermedad grave.

EXAMEN FÍSICO

Mirar, escuchar y sentir. El paciente debe estar completamente desnudo para un examen completo. El examen inicial debe ser breve y dirigido y concentrarse en los elementos básicos: Vía aérea, respiración, circulación y nivel de conciencia. Una vez iniciado el tratamiento, se debe realizar un examen secundario más detallado para confirmar el diagnostico preliminar y evaluar la respuesta al tratamiento inicial. En algún momento se debe realizar el examen físico completo, guiado por la historia clínica y otros datos. Si continúa el deterioro o se desarrolla nuevos síntomas se debe efectuar un nuevo examen primario.

Recordar el ABC de la reanimación: vía aérea, buena respiración, circulación. La vía aérea y el sistema respiratorio deben ser evaluados primero. Examinar la boca y el tórax. Puede haber signos evidentes que sugieran obstrucción de la vía aérea, como vómitos, sangre o un cuerpo extraño. La frecuencia respiratoria, el patrón de la respiración y el uso de los músculos accesorios ayudan a confirmar la dificultad respiratoria o la obstrucción de la vía aérea. La taquipnea es el indicador especifico mas importante de enfermedad critica. Por ende, debe medirse y documentarse con precisión la frecuencia respiratoria. La taquipnea puede aparecer por dolor o ansiedad, pero también puede indicar enfermedad pulmonar, anomalías metabólicas graves o infección. Buscar cianosis, respiración paradójica, simetría en la expansión y profundidad de las respiraciones, uso de músculos accesorios y tiraje traqueal. Un aumento de la profundidad de la respiración (respiración de kussmaul) pude indicar acidosis metabólica grave. Las respiraciones periódicas (Cheyne-Stokes) usualmente indican disfuncion grave del tallo cerebral o del corazón. La agitación y la confusión pueden ser consecuencia de la hipoxemia, mientras que la hipercapnia usualmente deprime el nivel de conciencia. La baja saturación de oxigeno se puede detectar con la oximetria de pulso, pero esta evaluación a veces no es confiable cuando hay hipovolemia, hipotensión o hipotermia. La respiración ruidosa (ej. ronquido, estridor, sibilancias, gorgoteo) indican obstrucción parcial de la vía aérea. Con obstrucción completa hay silencio respiratorio.

La circulación inadecuada puede ser consecuencia de un trastorno cardiovascular primario o secundario a alteraciones metabólicas, infecciones, hipoxia o fármacos. Un descenso de la presión arterial puede ser un signo tardío de trastorno cardiovascular que indique una deficiencia de los mecanismos compensatorios. Se deben evaluar frecuencia, regularidad, volumen y simetría de los pulsos periféricos y centrales. En pacientes hipovolemicos o con bajo gasto cardíaco, los pulsos periféricos son débiles, filiformes. Un pulso saltón sugiere un estado circulatorio hiperdinámico y un ritmo irregular habitualmente indica fibrilación auricular. Con extrasístoles ventriculares, por lo general se detecta una pausa compensatoria inmediatamente después de la extrasístole y con frecuencia la siguiente tiene un volumen de pulso mayor. El pulso paradójico ocurre cuando la inspiración profunda disminuye pronunciadamente o hace desaparecer el volumen del pulso; este signo puede indicar hipovolemia profunda, pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El carácter y localización de las pulsaciones precordiales pueden sugerir hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva, agrandamiento cardíaco o regurgitación mitral o aórtica graves. Los flujos turbulentos a través de un canal estrecho, como una válvula estenósica o un defecto del tabique, pueden producir un frémito palpable.

Además del ABC, un examen externo rápido debe buscar palidez, cianosis, diaforesis, ictericia, eritema o rubicundez. La piel puede estar húmeda o seca, delgada, edematosa o con equimosis o puede mostrar un exantema (ej. petequias o ronchas). Las uñas pueden presentar deformación en palillo de tambor o hemorragias en astilla. Los ojos pueden tener pupilas anormales o ictericia. Las conjuntivas pueden estar pálidas, lo que indica una anemia. El paciente puede estar alerta, agitado, somnoliento, dormido o sin respuestas a estímulos.

La palpación del abdomen es una parte esencial del examen físico, pero con frecuencia se la pasa por alto. Se deben identificar zonas de hiperestesia y masas palpables en el abdomen. Es necesario observar el tamaño del hígado y del bazo, como también cualquier dolor asociado a la palpación. Es importante examinar el abdomen para detectar rigidez, distensión o dolor con el rebote. La auscultación puede revelar un soplo vascular o la ausencia de ruidos peristalticos. En las mujeres en edad fértil, se debe considerar embarazo intrauterino y embarazo ectópico, hasta demostrar lo contrario. También se deben examinar los flancos y la espalda, siempre y cuando sea seguro mover al paciente.

Se debe utilizar la Escala de Coma de Glasgow en la evaluación inicial de la función del sistema nervioso central y del movimiento de las extremidades. Se debe documentar el tamaño y la respuesta de las pupilas y realizar una evaluación mas detallada de las funciones sensoriales y motoras centrales y periféricas cuando el tiempo lo permita.

BIBLIOGRAFIA

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