LA ECOGRAFIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO

INTRODUCCIÓN

Durante la última década, la ecografía en el paciente crítico ha ganado terreno como sistema de monitorización. Un mejor entendimiento del pulmón, del abdomen y de la ecografía vascular más la accesibilidad actual a los sistemas portátiles de ultrasonidos (US) está revolucionando la exploración del paciente crítico a pie de cama.

Su uso no solo ha demostrado superioridad en el diagnóstico de la disnea frente a las técnicas convencionales sino que además ha supuesto un cambio de actitud terapéutica al incorporar su uso de forma protocolizada al ingreso del paciente en la UCC.

La ecocardiografía a pie de cama ha sido aceptada como herramienta de monitorización hemodinámica para la estimación de la pre carga y de la volemia del paciente inestable. Su carácter no invasivo hace de la ecografía un método ideal para el paciente crítico en diferentes situaciones clínicas.

Las últimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos recomienda como medida inicial en el diagnóstico del shock la realización de una ecocardiografía.

La exploración ecográfica de los médicos dedicados al cuidado del paciente crítico es amplia y por tanto, la dividimos en tres áreas:

• La ecografía general en el paciente crítico
• La ecocardiografía básica
• La ecocardiografía avanzada

MODOS DE ULTRASONIDOS

Los US son ondas mecánicas generadas a partir de la deformación de un cristal piezoeléctrico que se propagan a través de un medio. Tras chocar con una estructura éstos son reflejados y analizados por un transductor creando una señal en una pantalla. Existen diferentes modos de aplicación de los US.

Modo M

Es la primera modalidad de estudio que fue introducida a finales de la década de los sesenta. Actualmente ha sido superada por la ecografía bidimensional y el Doppler, pero ofrece información acerca de las características de las estructuras en movimiento.

Consiste en la emisión de un haz de US único, que atraviesa las distintas estructuras, generando ecos reflejados. El movimiento de las estructuras en el espacio se registra en una pantalla como líneas de diferente intensidad y de forma continua. De este modo se obtiene una imagen unidimensional que permite valorar las características de movilidad de las zonas atravesadas por el ultrasonido.

Modo Bidimensional

En el modo bidimensional, la emisión de los ultrasonidos no la realiza un único cristal. En este caso, la sonda integra múltiples cristales alineados que permiten emitir un haz de ultrasonidos que genera grandes sectores de corte de las estructuras, obteniendo así una imagen bidimensional de los órganos que queremos estudiar.

Modo Doppler

Consiste en analizar los cambios que se producen en un US emitido por una fuente emisora al reflejarse en un objeto en movimiento. Basándose en el efecto Doppler, mediante el análisis de las ondas, podemos analizar la velocidad de los tejidos o de los hematíes en el torrente sanguíneo. Esta modalidad nos aporta información hemocinética.

• – Modo Doppler pulsado (DP). Consiste en la emisión de pulsos de US de forma que el mismo cristal del transductor hace de emisor y de receptor. De esta forma es capaz de analizar la velocidad de los hematíes en un punto determinado (volumen de muestra) hasta una velocidad limitada (normalmente 1,5m/s). Este es el modo que se utiliza para medir flujos fisiológicos de baja velocidad y laminares.
• – Modo Doppler continuo (DC). Cuando la velocidad de la sangre supera a la velocidad de emisión de los pulsos de US, el DP no es capaz de analizar la velocidad de los hematíes, requiriendo el uso del DC. En el modo DC, un cristal emite un haz de US de forma continua que es reflejado por las estructuras y percibido por otro cristal. Este modo analiza la velocidad de todos aquellos hematíes que pasan a través del haz independientemente de su velocidad, de forma que no discrimina el punto exacto del análisis pero nos aporta la velocidad máxima alcanzada en la línea doppler. Permite medir las velocidades elevadas que aparecen en la presencia de valvulopatías y estenosis y calcular los gradientes de presión a partir de éstas.
• – Modo Doppler color (DCO). Es un modo de DP en el que varios cristales emiten US y registra la velocidad de la sangre en varios puntos y la codifica utilizando una escala de color, en función de la velocidad y de la dirección.
• – Doppler tisular (DTI). Es un modo de DP que analiza velocidades muy bajas. Se utiliza para medir la velocidad de la contracción de las fibras miocárdicas. Aporta información sobre la contractilidad y relajación del miocardio.

Modo Tridimensional

Ofrece una visualización tridimensional de las estructuras cardíacas.

SONDAS ECOGRÁFICAS

Disponemos de diferentes sondas a la hora de realizar una exploración. Para ello necesitamos conocer las características de cada una para poder elegir la más adecuada que se adapte a cada caso.

a) Sonda plana de elevada frecuencia, que muestra la arteria carotídea y la vena yugular con el doppler color; b) Sonda convexa de baja frecuencia que muestra la imagen de un hígado de contorno irregular, compatible con cirrosis hepática y ascitis (imagen hipoecogénica que rodea al hígado); c) Sonda de cardiología que muestra la ventana cardiaca subcostal de 4 cámaras.

Normalmente se dividen entre sondas de alta frecuencia, que van desde los 7 a los 10MHz, que sirven para ver estructuras más superficiales y poco profundas. Se utilizan para la canalización de vasos, para la punción de plexos, valoración del globo ocular, etc.

Los ultrasonidos de frecuencia elevada se atenúan rápidamente y por tanto, no son capaces de alcanzar estructuras profundas. Para visualizar estructuras a mayor profundidad, utilizamos sondas de baja frecuencia (2-4MHz). Disponemos así de la sonda convexa que se utiliza para la exploración abdominal o la sonda que se utiliza para la ecocardiografía que es más estrecha para poder visualizar el corazón en los espacios intercostales sin que las costillas interfieran en la exploración.

ECOGRAFÍA  GENERAL

La ecografía general incluye la ecografía abdominal, pleural, pulmonar y vascular. Para la adquisición del nivel básico en ecografía general los expertos recomiendan la realización de 10 horas de teoría junto con casos clínicos representativos de las patologías más frecuentes. El objetivo es detectar patologías potencialmente graves (hemoperitoneo, neumotórax, derrame pleural, neumonía, etc.), realizando una exploración focalizada.

Ecografía vascular

La ecografía vascular no sólo permite localizar los vasos, sino además servir como guía durante los procedimientos de canalización de los mismos. La ecografía vascular está indicada en el diagnóstico de una trombosis venosa profunda o de patología arterial periférica.

a) Aguja de punción durante la canalización venosa yugular en plano. b) Comprobación de la localización de la guía intravenosa, obsérvese la arteria carótida inferior a la vena. c) Disección de arteria carótida. d) Trombo intraarterial. El Doppler color muestra el paso de la sangre por la luz estrechada por el trombo.

Ecografía abdominal
La indicaciones de la ecografía abdominal son: utilización como guía en la paracentesis, sospecha de hemoperitoneo, sospecha de síndrome compartimental u otros síndromes de hipoperfusión, sospecha de hematoma retroperitoneal, sospecha de síndrome aórtico agudo, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

Ecografía Pulmonar

La ecografía pulmonar ha sido siempre considerada como “terreno prohibido” para los ultrasonidos, pues el pulmón al contener aire no se puede visualizar. La valoración, por lo tanto, de la patología pulmonar se hace en base a los artefactos que generan los ultrasonidos al atravesar medios con distintas impedancias.

El análisis de los artefactos se pueden integrar en un protocolo, el protocolo BLUE, descrito por Lichtenstein y que nos orienta en el diagnóstico de patologías pulmonares.

Las áreas básicas de exploración son 6. Iniciamos la exploración en la cara anterior de ambos hemitórax dividiéndolos en dos cuadrantes, superior e inferior. Luego visualizaremos el punto posteroinferior (PPI) también de cada lado, obteniendo así 6 puntos de exploración. En función del artefacto hallado, tendrá uno u otro significado.

En la imagen de la izquierda se muestran las áreas de exploración pulmonar: a) cuadrante anterosuperior, b) cuadrante anteroinferior, c) punto posteroinferior (PPI). En la imagen de la derecha se observa la colocación de la sonda sobre el tórax, transversal a las costillas para poder así visualizar la línea pleural y el parénquima.

Al posicionar la sonda sobre el tórax, perpendicularmente a las costillas, visualizamos el tejido celular subcutáneo, seguido de una línea paralela e hiperecoica que representa la línea pleural y que se denomina Línea A. A ambos lados de la línea A, encontramos dos sombras acústicas, hipoecoicas, que se corresponden con las costillas y que crean la imagen del signo del murciélago (las costillas simulan las alas de un murciélago). A continuación, aparecen varias líneas A, paralelas a la línea pleural, a causa de un artefacto de reverberación. El movimiento de hormigueo de la línea A, se corresponde al deslizamiento entre las hojas pleural y visceral de la pleura, representando el pulmón normal. Al aplicar el modo M en el centro de la imagen, observamos el signo de la playa. A partir de la línea pleural salen de forma perpendicular a ésta y borrando las líneas A, las líneas B, simulando una cola de cometa.

a) Observamos la línea pleural y las líneas de reverberación equidistantes entre sí y nombradas como A1, A2 y A3. Con una x vienen marcadas dos imágenes hipoecogénicas que recuerdan a las alas de un murciélago y que representan la sombra de las costillas b) Línea pleural ampliada con la sonda lineal c) Línea B transversal a la línea pleural. d) En el modo M, se observa el tejido celular subcutáneo como una imagen lineal que recuerda a las olas del mar. A continuación separado por la línea pleural observamos un tejido de aspecto granulado, que recuerda a la arena de la playa y que se corresponde con el parénquima pulmonar.

En las tres imágenes observamos el diafragma como una línea semicircular hiperecogénica, correspondiente al diafragma, a cuya izquierda se encuentra el hígado y a la derecha el parénquima pulmonar (flecha amarilla). El derrame se observa como una imagen hipoecogénica marcada con un asterisco, a causa de distintas patologías: a) derrame pleural masivo en paciente con insuficiencia cardíaca congestiva (se drenaron 1500ml), b) derrame pleural con atelectasia asociada, que en movimiento simula el nado de una medusa, c) derrame pleural paraneumónico. Nótese la diferencia del parénquima con la imagen anterior. Las flechas azules marcan los puntos hiperecogénicos que se corresponden al broncograma aéreo, que aparece en la neumonía. En la imagen b, el parénquima es homogéneo.

a) Modo M. Patrón de líneas A en ausencia de deslizamiento pulmonar, sugestivo de neumotórax. Nótese la diferencia con la Figura 4.d. En este caso desaparece el parénquima pulmonar, “no hay arena”. b) Imagen del punto pulmón que se produce en pequeños neumotórax cuando la pleura visceral contacta con la pleura parietal, durante la inspiración, creando un patrón de playa intermitente. Las flechas delimitan la espiración, durante la cual no hay parénquima. c) Signo del cohete, creado por un elevado número de líneas B, provocadas por edema intersticial

La ausencia de deslizamiento pulmonar y de la presencia únicamente de líneas A, son un signo básico de neumotórax. Al aplicar en este caso, el modo-M se observa el signo del código de barras, en el que perdemos la diferencia entre la arena y el agua de la playa. Al inspirar el paciente, si el neumotórax es pequeño y la pleura visceral llega a contactar de nuevo con la parietal, podemos observar el punto pulmón, en el modo-M, pudiendo delimitar el área del neumotórax.

En protocolo BLUE define 8 perfiles correspondientes a 6 patologías.

Perfil-A, se corresponde a una superficie pulmonar normal, con deslizamiento pulmonar.

• • Asociado a una trombosis venosa profunda, se asocia a un embolismo pulmonar en un 99% de los casos.
• • Asociado a un síndrome alveolar en la cara posteroinferior o a un derrame pleural, sugiere neumonía, con un 96% de especificidad.
• • En caso de ausencia de TVP, derrame pleural o de síndrome alveolar, se denomina perfil desnudo y es sugestivo de asma o EPOC con una especificidad del 97%.

Perfil-A’, se corresponde a la presencia de líneas A con ausencia de deslizamiento pulmonar y es sugestiva de neumotórax.

Perfil B, asocia la presencia de deslizamiento pulmonar y el signo del cohete, definido como la presencia de 3 o más líneas B entre dos espacios intercostales. Si aparece de forma bilateral y uniforme se corresponde a edema pulmonar de origen cardiogénico (especificidad del 95%).

Perfil B’, se corresponde a la presencia del signo del cohete, asociado a la ausencia de deslizamiento pulmonar. Se correlaciona con una neumonía (especificidad 100%). Normalmente se trata de un patrón no uniforme, correlacionado con infiltrados intersticiales parcheados que habitualmente aparecen en las neumonías.

Perfil C, define consolidaciones en cara anterior, desde grandes volúmenes afectados hasta pequeños engrosamientos de la línea pleural, en la que en ocasiones pueden aparecer pequeñas colecciones subpleurales. De nuevo, sugiere el diagnóstico de neumonía (especificidad 99%).

Ecocardiografía

La ecocardiografía es en estos momentos la primera exploración indicada en el paciente con shock hemodinámico. No sólo aporta el origen del shock sino que además permite evaluar en cada momento la situación del paciente inestable y el efecto que los cambios terapéuticos le producen. Es por tanto una herramienta a día de hoy indispensable en nuestras unidades, que cada vez tienden a ser menos agresivas.

Ventanas ecocardiográficas

Las ventanas ecocardiográficas van a dar lugar a la visualización de distintos planos. Los planos que más se utilizan son:

• – Plano paraesternal longitudinal (PEL). Aporta información acerca de la función del VI y permite visualizar las válvulas aórtica y mitral.
• – Plano paraesternal transversal (PET). Aporta información acerca de la contractilidad global y estructural del VI y de su relación con el VD. Permite visualizar la arteria pulmonar y hacer un análisis estructural de la válvula aórtica.
• – Plano apical 4 cámaras (A4C). Aporta información acerca de la función del VI y de su relación con el VD.
• – Plano apical 5 cámaras (A5C). Es el plano que junto con el anterior, permitirá realizar los cálculos necesarios para hacer el estudio hemodinámico del paciente inestable.
• – Plano subcostal (PS). Permite valorar la función biventricular y la relación entre ambos ventrículos. Permite visualizar la vena cava inferior y valorar la respuesta a precarga.

 Ecocardiografía básica

El estudio de la ecocardiografía resulta de mayor complejidad dividiéndose así en dos niveles, básico y avanzado. Para el nivel básico se recomienda la realización de 10 horas de formación teórica, junto con 30 exploraciones tutorizadas por un experto con el objetivo de diagnosticar patologías graves de forma cualitativa.

Los médicos deben ser capaces de identificar la función normal o anormal del ventrículo izquierdo, la necesidad de la administración de fluidoterapia o el uso de drogas vasoactivas. La exploración transtorácica resulta suficiente en la mayoría de los casos, pero en caso de una mala ventana, la realización de una ecografía transesofágica permite completar el estudio de forma satisfactoria.

La exploración protocolizada en este contexto puede mejorar los cuidados del paciente, especialmente ante la sospecha de taponamiento cardiaco, parada cardiorrespiratoria, disfunción global sistólica, dilatación del VI, e hipovolemia.

La ecocardiografía en la UCC no tiene el objetivo de sustituir la exploración reglada del cardiólogo sino el de valorar el estado hemodinámico del paciente en shock y su respuesta al tratamiento.

a) Dilatación severa del VD en paciente con TEP masivo. Obsérvese que el tamaño del VD es mayor que el del VI. b) Taponamiento cardiaco. La imagen hipoecogénica que rodea al VI es compatible con derrame. c) Aneurisma de aorta ascendente de 55mm. d) El mismo paciente que en c, al aplicarle color, muestra un jet de regurgitación, señalado con una flecha amarilla, compatible con insuficiencia aórtica severa, ya que ocupa todo el tracto de salida del VI

BIBLIOGRAFIA

1. Manual de Cuidados Intensivos, Sociedad Española de Anestesiologia y Reanimación SEDAR

2. Medicina Intensiva, Fisiopatológia y Clínica. Buguedo. Mediterráneo