EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

NEUMONIA

PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO

Las infecciones respiratorias son una causa frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH), pudiendo llegar en determinadas estaciones del año al 10% de todas las consultas. De ellas, la neumonía es la más grave, siendo la principal causa de muerte de origen infeccioso. Dada la frecuencia y la gravedad de la neumonía, el manejo adecuado en Urgencias de esta enfermedad es de vital importancia.

SOSPECHA CLÍNICA

El diagnóstico de neumonía requiere la asociación de síntomas de infección del tracto respiratorio inferior (tos, expectoración, disnea), normalmente con dolor pleurítico y fiebre a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax o en otra prueba de imagen. Se debe sospechar neumonía tras la anamnesis y la exploración física. En cuanto a la clínica, sobre todo en ancianos, puede manifestarse únicamente con síntomas atípicos como la confusión, lo que disminuye la sospecha diagnóstica. En pacientes con neumonía por S. pneumoniae, el cuadro suele ser brusco y puede asociar bacteriemia hasta en un 25% de los casos. La infección por M. pneumoniae afecta fundamentalmente a jóvenes y la evolución suele ser buena. En infecciones por L. pneumophila suele encontrarse un ambiente epidemiológico específico y es frecuente que presenten diarrea, afectación neurológica e hiponatremia. Las infecciones por C. pneumoniae suelen producir un cuadro gripal subagudo. A pesar de ello, no existe ninguna característica clínica ni exploratoria que permita deducir una determinada etiología. 

En la anamnesis (siempre que la situación del paciente lo permita), además de preguntar por la clínica y la evolución de la enfermedad actual, se debe indagar por su ambiente epidemiológico, si ha habido hospitalizaciones o tratamiento antibiótico previo, las comorbilidades asociadas y si el paciente recibe algún tratamiento inmunosupresor. Esto nos permite distinguir entre pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía relacionada con la asistencia sanitaria (NRAS) (en inglés Healthcare Associated Pneumonia –HCAP–) que requiere un tratamiento específico. La exploración física inicial debe buscar los signos de gravedad, reflejando inmediatamente la tensión arterial, las frecuencias cardiaca y respiratoria, la saturación de oxígeno, la temperatura y el nivel de consciencia. Si la sospecha de neumonía se presenta en la Atención Primaria, el paciente debe ser derivado al hospital si presenta alguno de los siguientes criterios: descompensación de comorbilidades, inmunosupresión, sospecha de neumonía por aspiración, signos clínicos de gravedad (hipotensión, taquipnea, baja saturación de oxígeno (SO2) o bajo nivel de consciencia), intolerancia oral, incapacidad para realizar el tratamiento ambulatorio, complicaciones radiológicas (absceso pulmonar, derrame pleural, multilobar) o edad superior a 65 años.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Para confirmar el diagnóstico y establecer la gravedad del paciente se recomienda solicitar:

1. A todos los pacientes con sospecha clínica de neumonía: radiografía de tórax PA (posteroanterior) y lateral, hemograma, bioquímica con perfil renal y hepático y gasometría arterial si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 rpm o SO2 basal menor del 94%.

2. Si el paciente cumple 2 o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre con temperatura mayor de 38 ºC o hipotermia con temperatura menor de 36 ºC, frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm y/o una PaCO menor de 32 mm Hg, recuento leucocitos superior a 12.000/mm o inferior a 4.000/mm, o presencia de más de 10% cayados) se recomienda solicitar proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y estudio de coagulación.

3. A todos los pacientes que ingresen: cultivo de esputo, 2 hemocultivos y antígenos en orina para neumococo y Legionella spp.

4. Si existe derrame pleural significativo en la radiografía de tórax se realizará toracocentesis con determinación de pH, bioquímica, Gram, cultivo, citología, antígeno de neumococo y adenosindesaminasa (ADA).

5. Individualmente y según disponibilidad del centro valorar la determinación de PCR, PCT, así como antígeno de neumococo y Legionella spp. en orina, serologías y otras técnicas como tinción de Ziehl-Neelsen. 

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

Una vez que hemos confirmado el diagnóstico de neumonía, debemos establecer la gravedad del paciente para decidir qué tratamiento antibiótico pautar, dónde se administra el tratamiento y la intensidad de las pruebas diagnósticas recomendadas para determinar la etiología. 

Para ello, distintas guías de práctica clínica recomiendan el uso de escalas pronósticas de gravedad. Las más utilizadas son el PSI (en inglés, Pneumonia Severity Index) y el CURB-65, que están validadas para predecir la mortalidad a los 30 días del diagnóstico. No obstante, estas escalas tienen limitaciones: no predicen el ingreso en Unidades de Cuidados  Intensivos (UCI), no tienen en cuenta factores sociales, psiquiátricos o la tolerancia oral del paciente que pueden hacer fracasar el tratamiento ambulatorio, el PSI minimiza el riesgo en jóvenes y el CURB-65 no tiene en cuenta la presencia de insuficiencia respiratoria. En pacientes que cumplen criterios de ingreso hospitalario según las escalas PSI y CURB-65 es recomendado valorar el ingreso en la UCI en aquellos pacientes con criterios de neumonía grave según la IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society). Por todo ello, es finalmente el médico el que decide, en función de estos factores, las escalas de gravedad y las peculiaridades de cada centro (unidad de corta estancia –UCE–, hospitalización a domicilio, UCI) dónde se realiza el tratamiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico empírico y sus dosis recomendadas en función de la gravedad del paciente y determinadas situaciones especiales. Hay que tener en cuenta que la primera dosis de antibiótico debe ser administrada en Urgencias antes del traslado del paciente a la planta. En los pacientes en los que se consigue un diagnóstico etiológico se recomienda realizar un desescalamiento o ajuste del tratamiento empírico. En pacientes con diagnóstico de NRAS en tratamiento empírico de amplio espectro con resultado negativo de los cultivos y con buena evolución tras 72 horas, el grupo de estudio de Enfermedades Infecciosas de la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) recomienda desescalar a una quinolona respiratoria. También se recomienda pasar a terapia oral lo antes posible (terapia secuencial) usando como orientadores los criterios de estabilidad clínica (temperatura igual o menor a 37,8 ºC, frecuencia cardiaca igual o menor de 100 lpm, frecuencia respiratoria igual o inferior a 24 rpm, presión arterial sistólica igual o superior a 90 mm Hg, saturación de O2 basal igual o mayor del 90% o PaO2 igual o superior a 60 mm Hg, capacidad de ingerir sólidos y líquidos y ausencia de alteración del estado mental). 

Además se debe administrar oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria, tratar la posible descompensación de comorbilidades previas (diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal), realizar un balance hídrico adecuado, corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y prevenir los eventos trombóticos y la enfermedad péptica. En pacientes con agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por neumonía considerar la ventilación mecánica no invasiva antes que la invasiva si el paciente precisa de soporte ventilatorio.