MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO EN EL TRANSPORTE AÉREO MEDICALIZADO

La mayoría de los sistemas de emergencias médicas han ido introduciendo en los últimos años medios aéreos para la resolución de emergencias y para el transporte interhospitalario. Estas aeronaves además de rapidez, aportan versatilidad en la resolución de incidentes y, en el caso de los helicópteros, permiten el acceso a áreas confinadas, llevan equipos de soporte vital avanzado a zonas aisladas y optimizan el transporte interhospitalario, dando una gran operatividad frente a problemas de tráfico o colapso de las vías de comunicación.

Los medios de transporte aéreo pueden ser aeronaves de ala fija (avión) y de ala rotatoria (helicóptero). Como norma general el helicóptero tiene una mayor operatividad en distancias de 20-70 km para actuaciones en emergencias y en transporte interhospitalario hasta 250-300 km. Para distancias mayores de 300 km se recomienda el avión (turbohélice y a reacción tipo jet). El manejo de la vía aérea en transportes aéreos de pacientes críticos constituye una de las situaciones más comprometidas para el médico responsable.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El tratamiento precoz in situ de todo paciente crítico y su traslado medicalizado en las mejores condiciones médicas ha disminuido drásticamente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con enfermedad traumática grave y cardiopatía isquémica tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

No sólo en los primeros minutos del accidente (“primer pico de mortalidad”) donde la prevención de los accidentes de tráfico, la formación y actuación de los primeros intervinientes y la activación de los sistemas de emergencias han sido de vital importancia. Sino en la famosa “hora de oro” del lesionado crítico en la llamado “segundo pico de mortalidad” (producida por hematoma epi- o subdural, hemo-neumotórax, rotura esplénica o hepática, fractura de fémur, múltiples lesiones asociadas, hemorragia significativa y la obstrucción de la vía aérea) solucionado o al menos estabilizado por equipos de soporte vital avanzado, equipos compuestos por personal médico especializado en emergencias, además de anestesiólogos e intensivistas (según el sistema sanitario en el que se integren).

El control precoz del trauma y de la cardiopatía isquémica ha sido posible gracias a la atención inmediata por los equipos de emergencia de la parada cardíaca, el tratamiento precoz de las arritmias desfibrilables y del infarto de miocardio, una fluidoterapia agresiva, el aislamiento adecuado de la vía aérea y una ventilación mecánica acorde junto con una adecuada sedoanalgesia.

Esta atención inmediata y precoz constituye el elemento primordial de los sistemas de emergencias. Esto genera un importante desarrollo y mejora en el transporte medicalizado terrestre y aéreo en zonas urbanas, interurbanas y rurales. Los equipos de emergencia médica en helicóptero disponen de una mayor operatividad entre los 20 y 60 km, ya que sus tiempos de respuesta son óptimos (entre 12 y 17 minutos). Sin embargo, en la atención en zonas urbanas el helicóptero no es tan operativo como las ambulancias de soporte vital avanzado, tanto en vía pública como en domicilio.

La utilización del helicóptero en transporte secundario interhospitalario estaría indicada en distancias menores a 300 km, siendo más operativo en distancias mayores el avión medicalizado, dada su mayor velocidad, capacidad de presurización y vuelo a más altura.

En otras situaciones el helicóptero dispone también de una mayor operatividad; al poder aproximar los recursos y el personal sanitario junto al accidentado, como ocurre en el salvamento marítimo, el rescate terrestre, el rescate de alta montaña y la cobertura sanitaria en extinción de incendios, catástrofes, desastres naturales y zonas de guerra.

La asistencia médica debe llegar al lugar del accidente o de la emergencia médica lo más rápidamente posible con capacidad de prestar soporte vital avanzado, con la prioridad de estabilizar al paciente en el menor tiempo posible, evitando demorar la atención un tiempo innecesario. En este contexto el helicóptero y el avión medicalizado siempre serán más rápidos que el trasporte sanitario terrestre.

Generalidades sobre transporte sanitario aéreo

Aspectos Generales

La mayoría de los Sistemas de Emergencias Médicas han ido introduciendo en los últimos años medios aéreos para la resolución de emergencias y para el transporte interhospitalario. Estas aeronaves además de rapidez, aportan versatilidad en la resolución de incidentes en el caso de los helicópteros; permiten el acceso a áreas confinadas, llevan equipos de soporte vital avanzado a zonas aisladas o de gran dispersión de población y optimizan el transporte interhospitalario, dando una gran operatividad frente a problemas de tráfico o colapso de las vías de comunicación.

Los medios de transporte aéreo se clasifican como aeronaves de ala fija y de ala rotatoria. Entre los de ala fija el principal representante es el avión y entre los de ala rotatoria el helicóptero. Los aviones pueden ser de motor de pistón, turbohélices o reactor tipo jet. Los helicópteros se clasifican en ligeros, medios y pesados.

Como norma general el helicóptero tiene una mayor operatividad en distancias de 20-70 km para actuaciones en emergencias y en transporte interhospitalario hasta 250-300 km. Para distancias entre 300-500 km se recomienda el avión de turbohélices y para distancias mayores de 500 km el avión a reacción tipo jet.

Los pacientes estables deben ser trasladados en ambulancia, aunque a veces intervienen otros factores que condicionan la mejor manera de transportar a un paciente: accesibilidad al lugar, tiempo de traslado, distancia al centro de destino, gravedad del enfermo o lesionado, lesiones concretas que padezca y recursos disponibles en la zona.

Por razones de seguridad cada vez se emplean más helicópteros de doble turbina, con capacidad de vuelo instrumental y doble piloto, lo que aumenta el coste inicial y de mantenimiento. Por otro lado, en muchos casos no disponen de vuelo nocturno, disminuyendo su operatividad de orto a ocaso y son más vulnerables que las ambulancias a las condiciones meteorológicas.

La velocidad del helicóptero varía entre 200-280 km/h, el avión de turbohélice entre 400-500 km/h. y el jet sobre los 900 km/h.

Factores que intervienen en el envío de un helicóptero a una emergencia sanitaria

Coordinación

La coordinación médica es un elemento fundamental en la atención y resolución de estas emergencias. El Centro Coordinador de Urgencias debe disponer de información continua y sistemas de comunicación (teléfonos cabeza-cola) con los distintos departamentos (policía nacional, bomberos, protección civil, policía municipal y delegación del gobierno), así como sistemas informáticos y de localización GPS de los diferentes dispositivos asistenciales en funcionamiento. Las telecomunicaciones son otro elemento fundamental en la operatividad de los centros de coordinación, debiendo disponer de sistemas de comunicación duplicados y de acceso restringido, ya sea por vía telefónica, satélite o internet.

Los helicópteros medicalizables pueden ser un eslabón en la cadena asistencial al poder proceder al traslado del accidentado en el lugar del accidente, un lugar cercano al accidente o ser punto de encuentro con un transporte terrestre medicalizado (transferencia en ruta).

En caso de catástrofes y desastres el helicóptero no sólo puede evacuar un gran número de víctimas, sino trasladar personal y equipo cualificado al lugar del desastre, así como analizar las zonas de riesgo y evacuación del escenario, y dar información en tiempo real del tipo de accidente, número de víctimas, medios necesarios y lugares de acceso.

Seguridad

El transporte sanitario aéreo en términos km-paciente es más seguro que el transporte sanitario terrestre.

Las condiciones meteorológicas y los choques contra obstáculos en tierra son los principales peligros. El conocimiento de las medidas de seguridad afecta a todo el personal que pueda estar en una helisuperficie o cerca de un helicóptero o avión de hélice (pilotos, mecánicos, tripulación, personal de ambulancias, cuerpos de seguridad, protección civil y centro de coordinación).

El área mínima necesaria para aterrizar con seguridad es de 20-35 metros de diámetro según las aeronaves. Es necesario abordar a la aeronave de frente, a la vista del piloto. Nunca acercarse por la parte trasera, cerca del rotor de cola. Durante el aterrizaje y el despegue hay más probabilidad de adversidades, como proyección de objetos sobre los vehículos y el personal asistencial. Es obligatorio que el personal lleve el equipo completo incluido botas, casco, chaleco reflectante, guantes y gafas de protección.

Recursos aéreos medicalizados: Aviones y Helicópteros

Las aeronaves utilizadas para el transporte aéreo medicalizado se distinguen entre:

• Aeronaves de ala fija
  • Aviones
  • Ultraligeros
• Aeronaves de ala rotatoria:
  • Helicópteros
  • Autogiros

Los aviones se clasifican básicamente en:

• Aviones de motor a pistón: Son aviones pequeños sin capacidad de presurización en cabina y con muchas limitaciones para realizar transporte aéreo medicalizado en condiciones de seguridad. Su techo de vuelo es muy bajo y no puede evitar fenómenos metereológicos adversos.
• Aviones de turbopropulsión (turbohélice): Capacidad de presurización en cabina y techo de vuelo alto, con capacidad para aterrizar en pistas cortas, ideal para transporte interhospitalario en distancias cortas o medias (300-500 km).
• Aviones de motor a reacción tipo jet: Aviones con motores de turbina a reacción, mayor techo de vuelo y mayor velocidad de crucero, prácticamente el doble que un turbohélice. Ideal para transporte interhospitalario de larga distancia (> 500 km).
• Aviones medicalizados: Son aviones equipados en su interior con material médico y farmacológico de soporte vital avanzado, con capacidad para una o varias camillas, empleado para transporte secundario de enfermos a medias y largas distancias. Su tripulación está compuesta generalmente de piloto, copiloto, médico y enfermero. El equipo médico debe estar altamente cualificado en medicina de urgencias, cuidados intensivos, anestesia y con adecuada formación en medicina aeronáutica.

Los helicópteros los clasificamos, según:

1. la motorización:

• Monomotores
• Polimotores

2. las dimensiones y la capacidad:

• Helicópteros ligeros
• Helicópteros medios
• Helicópteros pesados

3. por su funcionalidad

• Helicópteros de salvamento:
  • Helicópteros de salvamento marítimo.
  • Helicópteros de rescate terrestre y alpino.

Los helicópteros medicalizados están dotados del equipo necesario para soporte vital avanzado y estabilización de enfermos críticos. Puede llevar una o dos camillas y se utilizan para el transporte primario, prestando una rápida y eficaz asistencia a heridos al llevar los recursos médicos al mismo lugar del accidente. También pueden ser utilizados para el transporte secundario en distancias cortas. Debido a las limitaciones de espacio la asistencia a bordo está condicionada a la estabilización previa antes del vuelo. Tiene la misma tripulación y cualificación técnica que los aviones medicalizados.

El helicóptero de salvamento marítimo está destinado a la asistencia en alta mar de heridos y enfermos a bordo de buques, y a labores de búsqueda y rescate de náufragos. Son helicópteros de gran tamaño para facilitar el rescate simultáneo de varios náufragos y van equipados con grúas eléctricas para izar a los enfermos desde los barcos siniestrados. Su tripulación está integrada por piloto, copiloto, operador de grúa, rescatadores y personal sanitario.

Los helicópteros de salvamento alpino están destinados al rescate en alta montaña y lugares de difícil acceso. Están diseñados para volar a grandes alturas y equipados con grúas para izar a los heridos. No suelen ir equipados con material sanitario, salvo botiquines de primeros auxilios, dado el tamaño reducido de las máquinas y la necesidad de aliviar el mayor peso posible debido a las arriesgadas maniobras que se realizan en condiciones climatológicas muy adversas.

Helicópteros Medicalizados

El helicóptero medicalizado compite con la ambulancia medicalizada en actuaciones de emergencia y con el avión medicalizado en el trasporte interhospitalario.

• Ventajas e inconvenientes

Fisiopatología del transporte sanitario

Los cambios fisiológicos producidos por la exposición a la altura, incluido el transporte aéreo, se deben a la alteración (disminución) de tres variables:

1. La PO2 inspirada;
2. La presión ambiental y
3. La densidad del gas.

Existen factores adicionales que pueden alterar la respuesta fisiológica, como la hipotermia, el esfuerzo físico, la deshidratación, las quemaduras solares y la policitemia. También se deben tener en cuenta en embarazadas y en enfermedades diversas (enfermedad cerebrovascular, cardiopatías congénitas, arteriopatía coronaria y la neumopatía hipóxica).

• Disponibilidad del Oxígeno

La proporción de los gases que forman el aire suelen ser contantes: 21 % de oxígeno, 78 % de nitrógeno y 1 % del resto (vapor de agua, anhídrido carbónico y gases nobles). Pero sus presiones parciales varían en función de la altitud a nivel del mar (ley de Charles y ley de Boyle).

La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) está en función del porcentaje de oxígeno disponible. Será del 21 % sino se administra oxígeno suplementario. A medida que la presión atmosférica (Pa) disminuye con la altitud, produce un descenso en las presiones alveolares de oxígeno (PAO2) y arteriales de oxígeno (PaO2). La presencia cada vez mayor de anhídrido carbónico (CO2) en el alvéolo que desplaza el oxígeno se hace evidente a partir de los 8.000 pies.

El déficit de oxígeno puede provocar una hipoxia hipoxémica capaz de agravar una situación patológica previa, sobre todo en pacientes con:Los mecanismos fisiológicos compensatorios del organismo son el aumento del gasto cardiaco y la hiperventilación, situaciones que en pacientes con patología previa pueden desembocar en su desestabilización, por lo que debemos mantener el oxígeno mitocondrial por encima de valores que aseguren reacciones aeróbicas.

• Enfermedades respiratorias agudas o crónicas.
• Trastornos isquémicos de cualquier órganos diana, especialmente a nivel cardiaco.
• Anemias importantes
• Situaciones patológicas con aumento en el consumo de oxígeno.

Debemos proceder en estos casos a un incremento en la FiO2, administrando oxígeno suplementario mediante los medios habituales o mediante ventilación mecánica, asegurando durante el transporte una adecuada oxigenación. Para tomar una decisión adecuada al respecto debemos valorar previamente al paciente a trasladar con una correcta historia clínica, exploración, análisis gasométrico y hemodinámico lo más completo posible, sin olvidar las condiciones iniciales del traslado en donde nos encontremos y la mejor optimización clínica del paciente (vía aérea permeable, ventilación mecánica, control de accesos venosos, correcta fluidoterapia, monitorización adecuada, sondaje uretral y nasogástrico, control de drenajes y tubos de tórax, control de temperatura, entre otros).

• Cambios de volumen

En base a la fórmula: Presión x Volumen/Temperatura es siempre constante:

 

En un transporte aéreo el aumento de volumen afecta al cuerpo humano y al material utilizado.

1. Otros sistemas: cinetosis y disbarismos.
2. Estomatología: abcesos apicales dentales muy dolorosos.
3. Oftalmología: heridas penetrantes del globo ocular con aire dentro y expansión con lesión hística y perdida del contenido intraocular, así como dilatación de los vasos coroideos y retinianos y aumento de la presión intraocular.
4. Hemorragias intraparenquimatosas.
5. Edema y retención de líquidos: incluido el edema agudo de pulmón y el edema cerebral de grandes alturas.
6. Aumento de la PIC: descenso del nivel de conciencia y del Glasgow.
7. Aparato respiratorio: aumento del neumotórax, rotura de bullas, insuficiencia respiratoria reagudizada.
8. Aparato gastrointestinal: aumento del íleo, dehiscencias de suturas, ulceraciones diverticulares, aumento de la presión intrabdominal por distensión abdominal, rotura de víscera hueca, aumento de la cámara gástrica, aumento del reflujo gastroesofágico y regurgitaciones, aumento de espasmos de colon, empeoramiento de la patología previa (apendicitis, hernia estrangulada, cuadros oclusivos, entre otros).

• Cambios de volumen sobre el cuerpo humano

1. Cambios de volumen sobre el material neumático utilizado
2. Aumento del volumen de férulas neumáticas de inmovilización;
3. Pérdida de operatividad del colchón de vacío;
4. Mal funcionamiento de pantalones antishock;
5. Aumento de presión del Balón intratraqueal e hinchado de la mascarilla laríngea;
6. Desplazamiento de mascarillas laríngeas y tubos endotraqueales;
7. Rotura o estallido del balón de la sonda vesical;
8. Hinchado de las bolsas de aspiración de contenido alimenticio y sonda nasogástrica;
9. Obstrucción de aspiradores;
10. Mal paso de la infusión en sueros en botellas de cristal y plástico, entre otros.

• Aceleración-Desaceleración

La movilización brusca de los tejidos producida en el transporte sanitario apenas afecta a sujetos sanos, pero tiene especial relevancia en el paciente crítico. El sistema cardiovascular es el más sensible a éste tipo de cambios, ya que se pueden producir importantes cambios en la volemia y en la hemodinámica ante pequeñas aceleraciones y desaceleraciones. Además de tener previamente alterados los reflejos baroreceptores y su propia homeostasis, se añaden los ocasionados por la altura.

Se pueden inducir reacciones vagales, vómitos y regurgitación, hipotensiones prolongadas, sobrecargas de volumen incidiendo muy negativamente en pacientes politraumatizados, traumatismos craneoencefálicos y accidentes tromboembólicos.

• Vibraciones

Las vibraciones experimentadas en el organismo son amortiguadas mediante la absorción de su energía en forma de presión, calor, fuerzas mecánicas, microtraumatismos, etc. 

Las vibraciones peligrosas se sitúan en torno a los 4-12 Hz al producir fenómenos de resonancia. Los helicópteros producen vibraciones entre 12-28 Hz (vehículos sanitarios poco nocivos); mientras que las ambulancias terrestres con 4-16 Hz presentan las vibraciones más nocivas. Afectan más negativamente en el TCE y el accidente cerebrovascular.

• Ruidos

El nivel de ruido dentro de los helicópteros es muy elevado (80-90 dB), lo que obliga a medidas de protección acústica tanto al personal de a bordo como a los pacientes. El ruido dificulta la comunicación entre el equipo sanitario y la valoración del paciente (auscultación cardiopulmonar y abdominal).

Los efectos del ruido sobre el organismo dependen del número de dB:

• > 36 dB: efectos psíquicos;
• > 60 dB: efectos vegetativos;
• > 90 dB: síntomas endocrinos.

El ruido produce hiperventilación, taquicardia, hipertensión arterial, alteraciones sobre el peristaltismo y la función renal.

• Cambios de Temperatura

Las condiciones de hipoxia por altura, baja o alta temperatura ambiental en pacientes con patologías previas dificultan una correcta termorregulación (ahogados, quemados, neonatos, intoxicados, sépticos, etc).

Una excesiva temperatura provoca vasodilatación, hipotensión, taquicardia, cefaleas, etc. La hipotermia se acompaña de vasoconstricción, escalofríos iniciales con incremento en el consumo de oxígeno y el trabajo cardíaco.

Debemos dotar a los pacientes de termómetros centrales (nasofaríngeos) con sistemas de calentamiento, mantas térmicas, calentadores eléctricos o en seco; así como enfriadores y ventiladores eléctricos, sistemas de aire acondicionado y sistemas de frío seco o hielo). Sin olvidar la obligada incubadora en todo transporte neonatal a 30-35ºC.

• Otros factores

No olvidemos los factores personales y más cotidianos del paciente y del equipo sanitario como es la ansiedad, el cansancio, la fatiga, la sed, el hambre, las urgencias miccionales y/o rectales. Todas ellas causan de taquicardia, hipertensión arterial, cuados de ansiedad y tendencia a las convulsiones.

Tampoco debemos olvidar la protección solar (al estar expuestos a una mayor exposición solar y de radiaciones ultravioletas) con gafas específicas de protección solar al personal y al paciente.

Preparación del paciente para el trasporte sanitario

La preparación del paciente para el traslado busca evitar complicaciones durante al traslado que puedan comprometer la vida del paciente o complicar las existentes antes de su traslado. Esta preparación busca la estabilización del paciente, excepto en aquellas situaciones que requieran tratamiento quirúrgico para su estabilización (traumatismo torácico penetrante y abdominal abierto, herida por asta de toro, entre otros) reduciendo al máximo el tiempo de traslado hasta un quirófano.

El traslado primario implica la atención in situ del paciente por el equipo interviniente con los medios disponibles; mientras que el traslado secundario atiende a pacientes estables desde un hospital primario a un centro terciario donde lo importante es la evaluación continua del mismo y su máxima optimización.

• Vía aérea permeable
  • Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y realización de las medidas correctoras.
  • Monitorización adecuada (ECG, Pulsioximetría, ECG y capnografía)
  • Analizar predictores de ventilación e intubación difícil.
  • Antecedentes personales, alergias y ayunas (si es posible).
  • Indicación de aislamiento de la VA en función de las condiciones del pacientes, lesiones del mismo y circunstancias del traslado aéreo.
  • Establecer plan de ataque primario de la VA, plan alternativo y plan de rescate (seguir sistemática ASA 2013 y VA sensible al contexto).

• Ventilación
  • Oxigenoterapia adecuada (Gafa nasal, ventimax, ventimax con bolsa reservorio, ventilación manual con bolsa reservorio, CIPAP).
  • Flujo de O2 alto (mayor de 8 litros).
  • Aspiración de secreciones.
  • Colocación de sonda naso/orogástrica y sondaje vesical.
  • Monitorización ventilación mecánica (pulsioximetría, capnografía, curva flujo/volumen y curva de presión).
  • Ventilación mecánica con volumen control o presión control y ajuste de parámetros respiratorios.
  • Colocación de tubos de tórax y/o toracocentesis y colocación de pleurocath conectado a válvula unidireccional.
  • Comprobación continuada de la ventilación mecánica y correcta colocación del tubo orotraqueal ante cualquier contingencia durante el vuelo (fácil desplazamiento del tot al bronquio derecho con riesgo elevado de neumotórax).
  • Administración de medicación por inhaladores y reservorios.

• Circulación
  • Canalización de dos vías de grueso calibre o usar vías alternativas (intraósea, yugular externa, femoral, etc).
  • Control de hemorragias externas.
  • Monitorización hemodinámica no invasiva o invasiva.
  • Fluidoterapia con bolsas de presión o sistemas eléctricos de perfusión.
  • Administración de drogas vasoactivas por vía central y bombas de infusión continua de jeringa (columna de bombas).
  • Analítica con autoanalizador portátil (gasometría arterial o venosa, hemograma, bioquímica y coagulación).

• Inmovilización
  • Collarín cervical rígido con apoyo submentoniano.
  • Correcta inmovilización de las fracturas con férulas de vacío, neumáticas y de tracción y seguimiento continuo por los cambios de presión y volumen.
  • Camilla cuchara y colchón de vacío correctamente anclados.
  • Tabla espinal.
  • Protección de puntos de presión.

• Miscelánea
  • Manta térmica y estufa calentador.
  • Termómetro de ambiente y del paciente.
  • Calentador de sueros.
  • Informe médico y de enfermería de traslado, así como registro de contantes.
  • Medicación precargada, drogas vasoactivas y perfusiones de sedoanalgesia.
  • Correcta información a los familiares.
  • En traslados de niños valorar la conveniencia de ir acompañado por el padre o la madre.
  • En traslados de neonatos transportar en incubadora de transporte acompañado en todo momento por neonatólogo o anestesiólogo pediátrico.
  • Comprobación periódica de las balas de oxígeno y del circuito propio de la aeronave.

Dispositivos de VA en el transporte sanitario aéreo

El manejo de la vía aérea en transportes aéreos de pacientes críticos constituye una de las situaciones más comprometidas para el médico responsable. En una revisión realizada en Ontario (Canadá) sobre 19.228 pacientes críticos trasladados en aviones o helicópteros se produjo un 5% de episodios críticos. El episodio más frecuente fue el deterioro hemodinámico (3,2% de los transportes). Respecto al número de incidentes en el manejo de la vía aérea, la extubación accidental fue infrecuente (0,1%). Sin embargo, se realizaron un 0,7 % de intervenciones en la vía aérea (intubaciones, colocación de mascarillas laríngeas o cricotirotomías). La tasa de éxitos de intubaciones en el primer intento fue baja (64,5% vía oral y 75% vía nasal). Se realizaron 63 toracostomías con aguja (0,33%). Un 1,25% recibieron RCP (masaje cardiaco externo, desfibrilación, cardioversión o estimulación externa).

En la tabla anexa se comparan diversos aspectos esenciales del manejo de la vía aérea en el transporte aéreo de pacientes críticos, pero en función del tipo de transporte: helicóptero o avión medicalizado.

Las características de cada aeronave son diferentes según su operatividad y disponibilidad. Los helicópteros en el ámbito sanitario tienen una mayor utilidad para el transporte primario y la atención in situ de pacientes críticos, al tener un tiempo de respuesta menor y una mejor accesibilidad a lugares de acceso restringido (accidentes de montaña, accidentes en alta mar, accidentes de tráfico, accidentes de múltiples víctimas, catástrofes naturales, etc.). Por el contrario, el avión medicalizado nos permite realizar traslados en condiciones más seguras y estables; con mayor accesibilidad al paciente en la cabina, mayores distancias de vuelo y de mayor duración. Esto condiciona no sólo la atención médica y el seguimiento del paciente, sino la atención en situaciones críticas que impliquen manejar y aislar, si procediera, la vía aérea, entre otros procedimientos médicos.

Se analizan los diferentes dispositivos de manejo de la VA en este entorno tan complejo:

• Intubacion y laringoscopia convencional;
• Laringoscopio articulado;
• DSG (Fastrach, supreme e I-gel) y DSG de emergencia (tubo laríngeo y combitubo);
• Guías (Eschmann y Frova);
• Dispositivos ópticos (DO) con canal y sin canal y
• Dispositivos transcutáneos.

Manejo anestésico del paciente crítico en el transporte sanitario aéreo

• Anestesia en altura

La disminución de la PO2 que se produce a grandes alturas redunda en una mayor incidencia de hipoxia perioperatoria durante la anestesia. Los fármacos anestésicos inciden directamente en esa hipoxia, sin embargo la administración de O2 suplementario reduce este riesgo hipóxico.

Existen factores compensadores de personas que permanecen largo tiempo en altura, como es la elevación del hematocrito, la hipertensión pulmonar y una menor hipercapnia y presencia de bicarbonato. Durante la ventilación mecánica buscaremos PaCO2 basales, en vez de sus valores habituales con el fin de evitar la retención de bicarbonato, la cual reduciría la respuesta ventilatoria.

–Equipos anestésicos:

– Los vaporizadores de gases anestésicos aumentan el porcentaje de gas anestésico con la altitud, aunque su presión parcial permanece constante.

– Los caudalímetros de O2 y óxido nitroso de bobina o bolas flotantes dan una lectura menor al flujo real, pudiendo haber un error de hasta el 20%, de manera que si administramos un bajo flujo de O2 con uno elevado de óxido nitroso, podemos administrar una mezcla hipóxica.

– Las mascarillas tipo venturi administran concentraciones mayores de O2 a mayores alturas (ej: a 3.048 m. una mascarilla de O2 a 35% daría en realidad un 41%.

–Sedación:

– Los sedantes e hipnóticos producen una mayor depresión respiratoria en elevadas alturas. El diacepam y el temacepam tienen efectos medibles sobre la respiración, mientras que el temacepam mejora la calidad del sueño y reduce el número de desaturaciones durante el sueño en montañeros aclimatados.

– Anestesia general:

– La inducción anestésica se realizó en 900 pacientes por Bandolz-Kanz con anestesia general en la Paz (Bolivia) a 3.500 m. con tiopental y el mantenimiento con éter o procaína intravenosa en ventilación espontánea. Como estimulante respiratotio se usó niquetamida para restablecer la ventilación.

– La potencia de los gases anestésicos depende de sus presiones parciales, por lo que en altura, al descender la presión barométrica la potencia de los mismos también desciende (ej: a 3.300 m. la potencia del óxido nitroso reduce un 50%).

– La anestesia con ketamina en espontánea, sin disponibilidad de oxígeno suplementario se ha mostrado exitosa; además del uso a dosis bajas (50 mg) en bolos a demanda con atropina (0,02 mg/kg) y midazolam (0,05 mg(/kg), asociado con oxígeno suplementario. Los nativos de altas altitudes necesitan dosis mayores de propofol administrados junto con fentanilo, pero tienen frecuencias cardiacas menores y una menor respuesta al stress quirúrgico.

– Los opioides deprimen la respuesta fisiológica a la hipoxemia, es decir, la taquicardia y la hipercapnia, por lo que aumentan la depresión respiratoria.

– Los anestésicos hipnóticos (tiopental con aire u óxido nitroso) enlentecen la recuperación de la conciencia.

– Anestesia regional:

– La anestesia raquídea genera una inaceptable incidencia de cefalea postpunción.

– Oxígeno suplementario:

– En altura la PAO2 se eleva a costa de la hiperventilación, sin embargo los síntomas hipóxicos se enmascaran y mal interpretan ante la presencia de dolor y la administración de opiáceos, con lo que aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

– Administrar siempre O2 suplementario ante la presencia de opioides.

– Monitorización:

– Los analizadores de oxígeno (electroquímicos o paramagnéticos) miden la PO2 no el porcentaje, de manera que si la pantalla marca porcentaje, éste estará falsamente bajo a no ser que esté calibrado. Los valores importantes son la PO2.

– Los analizadores clínicos de CO2 miden la presión parcial, por lo que al estar dentro de rango en altura, ésta no se verá afectada.

• Consideraciones farmacológicas:Puntos clave en el manejo anestésico de pacientes críticos en el transporte aéreo medicalizado

– Conocimiento adecuado de los fármacos.

– Titulación adecuada (evitar sobredosificaciones).

– Comprobación de la farmacopea (distintivos, caducidades y conservación).

2. Condiciones del paciente:

– Patología previa.

– No ayunas.

– Antecedentes desconocidos.

– Alergias a medicamentos.

– Lesión cervical asociada.

3. Manejo de la VA:

– Preoxigenación adecuada.

– Comprobación y preparación previa del material antes de iniciar el traslado.

– Intento óptimo de intubación, con dos personas.

– ISR.

– Habilidades actualizadas y actualizables en el manejo de la VA.

– Alta incidencia de fallos en el manejo de la VA en entornos adversos.

4. Operatividad:

– Difícil acceso al paciente.

– Dificultad del ayudante para acceder al paciente.

5. Dispositivos de la VA:

– Número limitado de dispositivos.

– Conocimiento óptimo de su uso.

6. Protocolos de VAD:

– Protocolo específico de manejo de la VAD en situaciones especiales.

7. Mantenimiento y monitorización:

– Revisión y preparación previa del aparataje.

– Comprobación de dispositivos eléctricos, autonomía y recarga.

– Comprobación de accesos venosos.

– Doble sujeción de accesos venosos, sistemas, sueros y bombas de infusión.

– Especial a atención a las burbujas que se produzcan.

– Purgado periódico de sistemas y bombas.

– Esparadrapo, compresores, guantes y llaves de tres pasos en buen estado.

8. Seguridad del paciente:

– Medicación precargada y anclada.

– Rotulado y anclaje de los fármacos cargados en jeringas.

– Rotulado y anclaje de las bombas de infusión.

– Rotulado y anclaje de las vías periféricas y centrales.

– Correcta colocación y sujeción del mismo.

– Máxima confortabilidad del paciente.

No olvidar que en nuestra práctica anestésica lo más seguro es lo que más y mejor hacemos. No debemos realizar procedimientos no habituales o sin una preparación y formación adecuada.

Características de la actividad en la cabina asistencial

• Instalación del paciente

  • Posición: decúbito supino, semisedestación en casos de dificultad respiratoria, decúbito lateral o con cuña en embarazadas conscientes o con cortejo vegetativo.
  • Sujeción del paciente a la camilla de transporte con correas. Uso de cinchas asegurando la fijación del paciente y la camilla.
  • Protección térmica (frío y calor).
  • Protección contra el sol directo mediante cortinillas y/o gafas de sol polarizadas.
  • Protección acústica mediante auriculares de protección y/o tapones.
  • Correcta ubicación y sujeción del aparataje médico (monitor, desfibrilador, respirador, bombas de infusión y otros).
  • Correcta colocación y preparación del colchón de vacío y de las pegatinas de marcapasos y desfibrilación.

• Control del paciente

  • Permeabilidad de la vía aérea (A): Comprobación de la posición del tubo, inflado del globo y presión del mismo.
  • Situación Respiratoria Ventilación mecánica (B): auscultación, mecánica respiratoria, pulsioximetría y capnografía.
  • Control hemodinámico (C): TA. ECG, FC, relleno capilar, coloración de mucosas.
  • Valoración neurológica (D): Valoración según escala AVDN y Glasgow.
  • Analgesia y control del dolor con EVA en reposo y dinámico.
  • Situación neurovascular de las extremidades.
  • Monitorización y chequeo continuo.
  • Sedación (Leve, moderada e intensa) si es posible y necesario y seguimiento con escala de Ramsay.
  • Inmovilización del paciente y protección de los puntos de apoyo.
  • Registro escrito o informático de las constantes e incidencias.

• Dificultades de la cabina asistencial

  • Adaptación al equipo médico: más pequeño, manejable y fácil de transportar.
  • Limitaciones del espacio interior: estamos en espacio cerrado y reducido.
  • Dificultad en la valoración del paciente (auscultación, ruidos abdominales) por el ruido sonoro y la utilización de cascos. Ayudarse de otros dispositivos ecográficos (Ecofast).
  • Limitaciones en el material disponible.
  • Problemas para realizar técnicas (poco espacio, ambidiestro, ruido, vibraciones, turbulencias). Intentar tener realizadas todas antes de iniciar el vuelo.
  • Problemas con los suministros (oxígeno, aire medicinal y electricidad)
  • Dificultades en la administración de fluidos: Usar bombas de infusión o presurizadores manuales.
  • Conocimiento exhaustivo de las medidas de seguridad y evacuación de la aeronave.
  • Manejo de procedimientos de emergencia, previa comunicación con la tripulación y el piloto.
  • Visibilidad exterior reducida: colaborar con la tripulación.
  • Dificultad de sujeción y anclaje del aparataje médico (monitores, respirador, bombas de oxígeno, desfibrilador).
  • Problemas con el colchón de vacío debidos a su volumen, uso, manejo y colocación.
  • Manejo de la incubadora de transporte (no incluido en éste escrito al ser más propio su manejo por neonatólogos).

Cuidados especiales durante el vuelo.

• Condiciones que pueden verse afectadas por la hipoxia

Un enfermo crítico puede no tolerar pequeños déficits de O2 debidos a una enfermedad respiratoria o cardiovascular, y fracasar en su respuesta al disminuir la presión de O2 con la altitud.

Situaciones que requieren O2 suplementario durante la evacuación:

• Pérdidas sanguíneas importantes (> 1000 ml).
• Trauma torácico severo:
  • Tórax inestable
  • Neumotórax
  • Hemotórax
  • Fracturas costales bilaterales
  • Blast injury.
• Cardiopatía isquémica:
  • Infarto de miocardio.
  • Angina de pecho.
• Edema agudo de pulmón
• Insuficiencia respiratoria aguda:
  • Neumonía
  • Asma
  • TEP
  • EPOC reagudizado
• Trauma de columna cervico-dorsal con lesión medular.
• Hipertensión intracraneal.
• Quemadura inhalatoria.
• Intoxicación por CO y CN.
• Fallo cardiorespiratorio.

Enfermedades respiratorias

En general cualquier paciente con disnea de reposo se le debe contraindicar el desplazamiento por vía aérea siempre que sea posible. Aquellos con disnea de pequeños esfuerzos requieren un estudio detenido de su función pulmonar y la posibilidad de utilizar O2 en vuelo.

Los asmáticos bien controlados pueden volar.

En el caso de transporte de pacientes con insuficiencia respiratoria, el médico debe seleccionar al paciente y adaptar el tratamiento convencional a las limitaciones del transporte aéreo. El uso de presión inspiratoria positiva intermitente ha sido útil en estos pacientes, ya sea mediante traqueo o tubo oro/nasotraqueal. Una gasometría en vuelo sería ideal.

Anemias

Las anemias con hemoglobina menor de 7,5 g/dl son una contraindicación relativa para los traslados aéreos, dependiendo de la cronicidad de la anemia y del tiempo de traslado. Un hematocrito menor de 30 % desaconseja también el traslado aéreo, si no se realiza en transporte aéreo medicalizado con oxígeno suplementario.

Enfermedades cardiovasculares

La disminución de la PO2 inspirada compromete la actividad cardiaca en pacientes cardiópatas con sus reservas limitadas. A los enfermos cardiovasculares se les debe de optimizar su situación clínica antes de comenzar la evacuación. Es fundamental una monitorización exhaustiva (ECG, FC, pulso, PANI, SpO2 y diuresis horaria), ayudándonos a detectar situaciones de bajo gasto dado el entorno limitado que disponemos.

Utilizar como norma oxígeno continuo en gafa nasal o máscara Venturi con presiones de cabina cercana a los 10.000 pies (3.000 m.), ya que existe riesgo de isquemia coronaria debida a la discreta hipoxia de la cabina (ver tablas).

• Condiciones que pueden verse afectadas por los cambios de presión

La presión barométrica disminuye cuando se asciende, de manera que los gases atrapados se expanden, pudiendo causar alteraciones en diversos órganos y sistemas, y ante patologías añadidas. A 6000 pies, el volumen de los gases se incrementa un 30% aproximadamente, afectando a cavidades semicerradas de nuestro organismo. Los cambios de presión producen además alteraciones en el organismo, los llamados disbarismos.

ORL

Los catarros de VA altas dificulta la normal ventilación del oído medio a través de la trompa de Eustaquio, apareciendo las barotitis y barotraumas que pueden producir la rotura de la membrana timpánica.

Se desaconseja volar con otitis media y sinusitis por al agravamiento que conlleva. También se desaconseja en intervenciones quirúrgicas recientes del oído medio. En el caso de una estapedectomía existe el riesgo de desplazamiento de la prótesis ocasionando un cuadro vertiginoso y fallo coclear.

Alteraciones del tracto gastrointestinal

Depende de la cantidad de aire atrapado, la presión de la cabina, la capacidad de eliminar gases y la sensibilidad al dolor.

Deben eliminarse todas aquellas fuentes que puedan originar el atrapamiento del gas en el tubo digestivo (deglución, ingesta de alimentos ricos en residuos y bebidas gaseosas). Ante presencia de patología previa (hernia estrangulada, apendicitis aguda, diverticulitis, intervenciones abdominales recientes, parálisis intestinal) los cambios de presión pueden producir náuseas, vómitos, insuficiencia respiratoria secundaria, dolor abdominal y rotura de víscera hueca).

En traslados reglados debe controlársela alimentación 24-48 horas antes. En traslados urgentes se debe colocar sonda naso/orogástrica o rectal.

Las cirugías recientes requieren especial atención, sobre todo la dehiscencia de la herida abdominal, de las suturas y de la anastomosis, por lo que se debe intentar dar un intervalo de días suficiente para su traslado, más si cabe si existe un íleo paralítico asociado.

Las hemorragias digestivas pueden reactivarse por la distensión de las vísceras abdominales, además de los vómitos que se produzcan.

Las ileostomías y colostomías son muy sensibles a los cambios de presión, por lo que se debe dejar salir el aire con más frecuencia y disponer de bolsas de recambio suficientes.

Alteraciones torácicas

La presencia de un neumotórax asintomático pude ser causa de dolor intenso e incluso mecanismo valvular responsable de un neumotórax a tensión, con desviación mediastínica, dolor y disnea intensa. La actuación debe de ser rápida colocando un tubo de tórax bajando a cotas inferiores a 2000 metros (en aeronaves no presurizadas). Su diagnóstico in situ es muy comprometido y dificultoso dadas las condiciones del vuelo (ruido, hipopresión y vibraciones). El enfisema mediastínico puede condicionar una evacuación a baja cota.

En la cirugía de tórax, se introduce aire en la cavidad torácica, disminuyendo la expansión del pulmón, produciéndose un importante patrón restrictivo ventilatorio. Es aconsejable esperar 2 a 3 semanas para la reabsorción del aire, confirmado radiológicamente, y su reexpansión antes de proceder a su traslado aéreo.

Traumatismos craneoencefálicos

En determinadas fracturas craneales existe comunicación con alguna cavidad (oído medio, celdas mastoideas o senos paranasales) produciéndose la entrada de aire y burbujas en la cavidad craneal con aumento de la presión intracraneal; siendo necesario un mínimo de días para su reabsorción.

En el resto de traumatismos inmovilizados con escayola, el aire que queda entre la misma y el miembro edematoso puede producir isquemia distal al aumentar del volumen de gas atrapado. En estos casos antes de trasladar realizar un corte longitudinal en toda la escayola para evitar un anillo de compresión. En las férulas hinchables comprobar su presión y deshinchar parcialmente por el mismo motivo. Son preferibles las férulas de vacío.

Alteraciones psiquiátricas

La ansiedad que produce el vuelo, junto con el ruido, las vibraciones o las alteraciones del ritmo sueño-vigilia puede desencadenar o reagudizar alteraciones psiquiátricas. Se deben permitir traslados de pacientes psiquiátricos bien controlados y acompañados por personal cualificado.

En traslados inevitables la sedación nos permite un margen de seguridad, sin olvidar que ciertos fármacos tienen actividad anticolinérgica asociado a efectos secundarios como disminución del peristaltismo con acúmulo da gases a nivel intestinal.

La decisión de un trasporte aéreo de un enfermo mental debe ser valorada por un psiquiatra y disponer de las medidas adecuadas para prevenir cualquier incidencia médica durante el vuelo.

Embarazadas

El embrazo normal no contraindica el transporte aéreo. No suelen hacerse transportes aéreos en gestantes de 35 o 36 semanas por el riesgo de desencadenarse el parto durante el vuelo. Por otro lado la dilatación de gases intestinales en abdomen con un útero grávido es especialmente molesto, acompañado de mareo, náuseas y vómitos.

Recién nacidos

Durante las primeras 48 horas los alvéolos pulmonares no están completamente distendidos y la relación ventilación-perfusión es baja. Un RN normal puede presentar una PO2 de 65-80 mmHg que disminuiría en altura, con baja PO2 ambiental en cabina.

En traslado de neonatos hacia centros especializados, éste debe realizarse en incubadora, ya que mantiene una temperatura y un nivel de oxigenación adecuados. Dicha incubadora deberá conectarse al sistema eléctrico de la aeronave, además de disponer de baterías recargables autónomas. Si necesitan un respirador con presión control con CIPAP y PEEP y medidor de gases (aire medicinal y oxígeno) debe disponer de pulsioximetría, capnografía, monitor-desfibrilador, bombas de infusión de jeringa y aspirador de secreciones, entre otras.

Conclusiones

No debemos olvidar que los equipos de trabajo en donde más se ha potenciado y desarrollado la seguridad de las personas y sus equipos ha sido la industria de la aviación (civil y militar) y los servicios médicos de anestesiología y reanimación. En este aspecto debemos tener muy en cuenta la Declaración de Helsinki y los quince puntos clave del llamado “recursos para el manejo de crisis” (Crisis Resource Management: CRM).

Dentro del transporte aéreo sanitario medicalizado debemos de tener elaborados una serie de manuales y listas de chequeos (ckecklist) sistematizados y encuadrados en diversos apartados:

1. Seguridad y checklist de la aeronave, a cargo del piloto y copiloto.
2. Plan de vuelo, a cargo del piloto y copiloto.
3. Condiciones climatológicas del vuelo, a cargo del piloto, compañía aérea y torre de control.
4. Plan de transporte sanitario aéreo primario y secundario:

– Confirmación de traslado (origen y destino).

– Confirmación de vuelo y características del mismo (tipo de aeronave, duración, distancia, climatología, etc).

– Plan de contingencias médicas.

– Listado de material necesario con checklist de cada aparato y dispositivo (monitor-desfibrilador, respirador, bombona O2, aspirador, monitor de constantes, bombas de infusión, presurizadores, maletía de vía aérea, maletín de medicación, sistemas de inmovilización, colchón de vacío, camilla cuchara).

– Listado de material eléctrico, baterías y conexiones eléctricas.

– Listado de material de oxigenoterapia (botellas de oxígeno y aire medicinal) y circuito interno de oxigenoterapia.

– Revisión del protocolo de traslado aéreo sanitario por enfermedades (enfermedades infectocontagiosas –Ebola-, respiratorias, cardíacas, etc.), compañías aéreas, áreas endémicas y países (CEE, Comemwelth, Estados Unidos de América, etc.).

– Documentación necesaria para el traslado (informe médico, consentimientos informados, etc.).

– Manual de crisis en anestesia y reanimación en transporte aéreo medicalizado.

– Tablas de valores y equivalencias de altura (pies/metros), presión barométrica, PO2traqueal, PO2 alveolar, PCO2 alveolar, PO2 arterial y concentración O2 (%) requerida para mantener PAO2 de 100 mmHg, entre otros.

En este tipo de medios de transporte vamos a encontrar la llamada soledad del torero: “más lejos, más alto y más solo”.

-“Más lejos”: no olvidar la distancia que nos separa de los centros asistenciales de referencia.

-”Más alto”: encontraremos unas condiciones de trabajo más inhóspitas que en cualquier otro medio, altitud, hipoxia, cambios de volúmenes, presencia de ruidos, vibraciones, espacio reducido, frío, calor, etc. Todas estas situaciones son intrínsecas a las aeronaves (helicópteros, aviones, etc.).

-“Más solo”: no contamos con apoyos de otras personas como en los hospitales, hay que tomar decisiones sin posibilidad de consultar. No dispondremos de exploraciones complementarias. El equipo médico/sanitario debe de trabajar y decidir con eficacia, premura y hábito en el medio.

Es fundamental la formación y experiencia en el desarrollo de este tipo de trabajo y el entrenamiento en situaciones simuladas.