MONITORIZACIÓN NEUROLOGICA

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

INTRODUCCIÓN

La monitorización de las funciones, variables fisiológicas y metabolismo del sistema nervioso central ha constituido un elemento clave en el nacimiento y desarrollo del neurointensivismo. La descripción por Nils Lundberg en 1960 de la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC) y su tratamiento supuso la piedra angular sobre la que se ha edificado el cuerpo doctrinal del neurointensivismo. Por otro lado, el mejor conocimiento de la fisiopatología de los procesos neurocríticos conllevó la necesidad de ampliar la monitorización inicial de la PIC a otras variables fisiológicas, dando lugar al concepto de neuromonitorización extendida, avanzada o multimodal, según se refiera la literatura.

¿Qué entendemos por neuromonitorización?

El termino monitorización deriva del verbo latino "monere" que significa avisar o advertir para tomar una decisión antes de que un hecho ocurra. En el caso que nos ocupa, la neuromonitorización implica un conjunto de técnicas instrumentales, que a la cabecera del paciente, en tiempo real y de forma continua, nos señalan las derivaciones de determinados parámetros fisiológicos asociados a eventos fisiopatológicos que acontecen tras una lesión encefálica y cuyo conocimiento anticipado nos permite corregirlos antes de que ocurra una lesión irreversible.

¿Por qué necesitamos la monitorización instrumental?

El examen clínico sistematizado y frecuente no puede ni debe ser reemplazo por ningún otro método; sin embargo, los nuevos conocimientos han evidenciado que los elementos fisiopatológicos implicados en la lesión cerebral son complejos, heterogéneos, rápidamente cambiantes y difíciles de reconocer en la clínica a tiempo real. A ello se añade que los signos y síntomas que detectamos en el examen clínico suelen ser tardíos e inespecificos, en múltiples ocaciones, imposibles de obtener debido al tratamiento instaurado (sedantes, analgésicos, miorrelajantes, coma barbitúrico) que impiden el contacto neurológico. Así, cuando un paciente dilata su pupila por aumento de la PIC ya se ha producido un daño neurológico de mayor o menor cuantía y en ocaciones, irreparable. Otros signos como bradicardia, cefalea, vómitos, etc., son demasiado inespecificos en el paciente grave.

¿Qué fundamento tiene la monitorización extendida o multimodal (MM)?

La complejidad y heterogeneidad de la lesión cerebral impide que un único método pueda determinar todos los fenómenos patológicos, de forma, por ejemplo, que la sola monitorización de la PIC no pueda descubrir una caída de la oxigenación cerebral o un vasoespasmo cerebral. En síntesis, la monitorización multimodal nos ayuda a:

1. identificar y resolver diferentes hechos fisiopatológicos que originan una situación clínica común pero que pueden implicar abordajes terapéuticos diferentes. Por ejemplo, distinguir si un aumento de la PIC es por hiperemia o isquemia cerebral.
2. Establecer los umbrales de los parámetros apropiados para un paciente en particular, por ejemplo la PPC óptima.
3. distinguir entre información errónea o correcta.
4. Priorizar el tratamiento cuando se registran alteraciones en más de un parámetro monitorizado.
5. Evitar o limitar la colisión entre terapias dirigidas al encéfalo u otros órganos lesionados.

¿Cuáles son los objetivos de la MM en la práctica clínica?

El objetivo general es conseguir un ambiente celular encefálico óptimo para preservar la función existente y recuperar la función dañada. Los objetivos concretos se resumen en:

1. Detectar alteraciones intracraneales antes que se produzca un daño irreversible.
2. Identificar o predecir pérdida de función implicada en la posterior recuperación.
3. Proporcionar parámetros objetivos que nos sirvan para guiar las intervenciones terapéuticas y evaluar su efectividad.