DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR EN LA ACTUALIDAD

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR EN LA ACTUALIDAD

En la actualidad pese al avance científico y desarrollo tecnológico, las tasas de mortalidad por shock cardiogénico siguen siendo inaceptablemente altas. Muchas son las dificultades de por medio que impiden acceder al soporte mecánico circulatorio en las diferentes latitudes.

Las asistencias ventriculares son dispositivos mecánicos que permiten generar flujo sanguíneo para sustituir parcial o totalmente la función del corazón y en el caso membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) se logra además asistencia respiratoria. 

El uso de las asistencias ventriculares comenzó en la década de 1950 con el desarrollo de los sistemas de circulación extracorpórea para cirugía cardiaca, posteriormente los dispositivos fueron destinados para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada como terapia puente al trasplante. Con el tiempo han evolucionado en su forma y tamaño. En la actualidad estos dispositivos se usan con diferentes objetivos:

• Puente a la decisión: para mantener al paciente con vida en casos de colapso circulatorio agudo refractario al tratamiento farmacológico con riesgo inmediato de muerte, hasta que se pueda realizar una evaluación completa de su estado y de las opciones terapéuticas.
• Puente a candidatura: para mejorar la función de los órganos dañados por el bajo gasto y conseguir que el paciente sea candidato a trasplante cardiaco.
• Puente al trasplante: como soporte vital de pacientes de alto riesgo que están en lista de espera de trasplante.
• Puente a la recuperación: permite mantener al paciente con vida hasta que su función cardiaca mejore y pueda ser retirado este soporte.
• Terapia de destino: como alternativa al trasplante en pacientes que no son candidatos al mismo.

El caso que nos presentan en el artículo de referencia, nos permite entender la manera escalonada y los diferentes propósitos de esta opción terapéutica. Se trata de un paciente de 28 años con diagnóstico de shock cardiogénico secundario a miocarditis por células gigantes, con rápido deterioro de su estado hemodinámico pese al soporte con inotrópicos, vasopresores y asistencia respiratoria mecánica. El ecocardiograma demuestra severa disfunción del VI (Fey 5%). Se emplea la siguiente secuencia.

1. Balón de contrapulsación intraaórtico, sin embargo a las 6 horas el paciente presentó tormenta eléctrica y deterioro multiorgánico.
2. ECMO veno arterial.
3. Por complicaciones y riesgo tromboembólico, se descartó procedimientos para descomprimir las cavidades izquierdas. No se disponía de dispositivos como Impella o TandemHeart como estrategia hídrida.
4. Se cambió la configuración para asistencia biventricular, con dos circuitos de ECMO y bomba centrífuga (CentriMag, Levitronix LLC, Waltham, MA). Para asistencia del ventrículo derecho se incluyó un Quadrox D Oxygenator (Maquet, Rastatt, Germany).
5. Paulatinamente el soporte disminuye, se logra retirar la asistencia respiratoria, físicamente hay mejoría sin recuperación cardíaca. Ahora el paciente es enlistado para trasplante cardíaco.
6. Por diferentes razones se opta por la asistencia ventricular izquierda temporal (HVAD, HeartWare).
7. Implantada la asistencia se retira el soporte al ventrículo derecho.
8. Tres meses después el paciente recibió el trasplante cardíaco.

Estrategias de soporte circulatorio mecánico:

1. Balón de contrapulsación intraaórtico: Su eficacia ha sido controversial, sin embargo es una estrategia útil como primera línea, actuando como terapia puente a la recuperación o puente a un dispositivo más avanzado.
2. ECMO y sus diferentes configuraciones: son dispositivos diseñados para brindar soporte respiratorio y/o circulatorio. Facilitan la descarga ventricular cambiando su configuración como asistencia izquierda, derecha o biventricular. Cualquier estrategia de perfusión que crea un shunt de derecha a izquierda requiere un oxigenador en el circuito. Son dispositivos para uso de corta duración. Pueden ser instaurados rápidamente por canulación periférica.
• ECMO-veno venoso: brinda soporte pulmonar exclusivamente, el sistema circulatorio depende de la función cardíaca del paciente.
• ECMO-veno arterial: Brinda soporte cardiopulmonar. Se prefiere la canulación periférica a la central. Disminuye la precarga del ventrículo derecho, disminuye el flujo pulmonar sin embargo aumenta de la poscarga del ventrículo izquierdo lo que impide su adecuado vaciamiento; en determinadas circunstancias podría ser necesaria la descomprensión de cavidades izquierdas utilizando procedimientos como la septostomía o la colocación de otros dispositivos. Algunos centros lo utilizan en conjunto con el balón de contrapulsación para reducir la poscarga y la congestión pulmonar. Cuando el acceso de retorno es por vía femoral, es necesario colocar una cánula distal de menor tamaño que garantice la perfusión del miembro inferior.
• ECMO-Centrimag: Brinda soporte del ventrículo derecho, el drenaje se lo realiza por vía venosa femoral que llega a aurícula derecha, o directamente a través de esta y retorna a la arteria pulmonar. El oxigenador en este circuito asegura la ventilación. La bomba Centrimag por sí sola brinda soporte ventricular izquierdo.
3. Dispositivos de asistencia ventricular percutáneos de corta duración: TandemHeart e Impella. La evidencia para su uso es escasa y se acompaña de diversas complicaciones que no pueden ser subestimadas. Pueden ser utilizados para descomprimir el ventrículo izquierdo durante el soporte con un ECMO-VA de canulación periférica.
4. Dispositivos de asistencia ventricular percutáneos de larga duración: Son utilizados como terapia puente al trasplante o terapia destino. El estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) demostró mejores resultados con el uso de dispositivos de flujo continuo no pulsátil versus los dispositivos de flujo pulsátil. El HeartMate II es el dispositivo más ampliamente utilizado a nivel mundial, ahora se cuenta con una tercera versión del mismo. El HeartWare HVAD es una bomba centrífuga de tercera generación, su tamaño lo hace una opción atractiva.
5. Corazones artificiales: Su desarrollo ha sido lento y han perdido espacio frente a los nuevos dispositivos de larga duración y las facilidades que estos brindan, siendo indicados cuando los anteriores no pueden ser implantados. Estos dispositivos cumplen el papel de los ventrículos nativos, son bombas pulsátiles.Los siguientes dispositivos ya no están más en uso Liotta-Cooley, Akutsu III y AbioCor devices. El Carmat, dispositivo francés disponible en la actualidad ha sido poco utilizado. Otro dispositivo que cumple este papel es el que inicialmente se derarrolló como Jarvik 7, renombrado como Symbion, Cardiowest y ahora SynCardia. La búsqueda de un corazón artificial total de duradero, seguro, práctico y económico continúa.

El uso de dispositivos de asistencia ventricular en la actualidad es una opción terapéutica para muchos pacientes que no responden al tratamiento médico. La versatilidad de los mismos permite que las opciones para un paciente se amplíen, ya sea para recuperarse de situaciones emergentes, esperar un trasplante o ante la escasez de donantes ser su opción definitiva. Probablemente el futuro del manejo de la insuficiencia cardiaca se encuentre en la solución mecánica, sin embargo la tecnología aún no ha logra brindar facilidades para su mayor uso, las limitaciones son principalmente económicas lo cual deja a la mayor parte de los pacientes alejados de una posibilidad de vida.